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DHEG – Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia

Charlene Guedes
Daniel Damiani
Paloma Beatriz Ratto




Definições

  • DHEG é caracterizada pelo aparecimento , em
    grávida normotensa, após a 20ª semana de
    gestação, da tríade sintomática: hipertensão, edema e proteinúria.
  • DHEG é incurável, apenas pela interrupção da gestação.
  • Evoluções possíveis: eclâmpsia, HELLP e CIVD.
  • Hipertensão gestacional: apenas ao quadro
    hipertensivo, sem edema e proteinúria.
    • 1/3 evolui para DHEG – Pré-Eclâmpsia.


Introdução

  • DHEG acomete cerca de 5% das gestações (EUA).
  • PA na gestação de no mínimo 140x90mmHg
    ou incremento de 30mmHg (PAS) e 15mmHg (PAD).
  • Elevada morbi-mortalidade.
    • Feto: restrição do crecimento IU; prematuridade e óbito.
    • Mãe: convulsões, insuficiência renal, edema pulmonar, AVE, óbito.


      Classificação

      • DHEG:
        • Pré-Eclâmpsia Leve.
        • Pré-Eclâmpsia Moderada.
        • Eclâmpsia.
      • Hipertensão Crônica de qualquer etiologia.
      • Hipertensão Crônica + Pré-Eclâmpsia sobreposta: piora > 20ª sem.
      • Hipertensão Transitória: final da gestação.




      Fisiopatologia

      A. decídua normal.


      B. Anormalidade vascular: trombose, necrose, aterose.


      • Aumento dos fatores antiangiogênicos placentários/ séricos: tirosino-quinase 1 fms-like (sFlt-1).
      • sFlt-1 evita a adesão placentária ao endotélio: PIGF-VEGF = disfunção endotelial.
      • sFlt-1 exógeno = proteinúria, HAS e endoteliose.




      Fatores de Risco

      • 10% das primeiras gestações.
      • 20-25% das mulheres possuem HAS crônica.
      • Negras.
      • Extremos de idade: adolescentes (<18) e > 35a.
      • Doenças de base: DM, Nefropatias, história de
        HAS ou pré-eclâmpsia, obesidade, hipo/hipercortisolismo, LES, enxaqueca,
        uso de ISRS e trombofilias.
      • Gestações com período de tempo < 2 anos ou > 10 anos.


      Aspectos Clínicos

      • Pré-Eclâmpsia:
        • > 20 semanas de gestação.
        • Rara no primeiro trimestre de gestação.
        • Distúrbios visuais, escotomas e fosfemas.
        • Cefaléia tipo enxaquecosa.
        • Desconforto epigástrico (congestão hepática).
        • Edema das extremidades.
        • Rápido ganho de peso (>1Kg/sem): reflexo do edema e nefropatia.
        • Oligúria.
        • Sinais de ICC.
      • PAD 90-99mmHg = Pré-Eclâmpsia leve.
      • PAD 100-109mmHg = Pré-Eclâmpsia moderada.
      • PAD > 110mmHg = Pré-Eclâmpsia grave.
      • Papiledema.
      • Dor e distensão da cápsula de Glisson.
      • Hiper-reflexia.
      • Clônus.
      • Piora súbita / aparecimento do edema em MMIIs.
      • Sinais sugestivos de outras causas de HAS:
        • Obesidade centrípeta: hipercortisolismo.
        • Pulsação epigástrica: estenose A. renal.
        • Sinais de hiper/hipotireoidismo e acromegalia.
      • Eclâmpsia:
        • Crise convulsiva, em geral tônico-clônica generalizada, sem lesão neurológica prévia.
        • Pródromo:
          • Rebaixamento do GCS.
          • Cefaléia.
          • Epigastralgia.
          • Proteinúria: > 3g/dia.
          • Oligúria.




      Laboratório

      • Urina 24h: proteinúria (1+ ou mais) ou
        300mg/dia, microalbuminúria, hematúria.
      • Sódio, Potássio, Cálcio, Fosfato.
      • Hemograma + Plaquetas
      • Coagulograma: TP, TTPa, INR.
      • D-dímero.
      • Glicemia.
      • Uréia + Creatinina (+ clearance).
      • TSH.
      • Hb glicosilada.
      • AST e ALT.
      • Ácido úrico > 5mg/dL (disfunção tubular??)
      • DHEG ativa o sistema de coagulação aumentando a formação de D-Dímeros.




      • Imagens

        • USG abdome.
        • TC crânio.
        • RX Tórax.
        • RM: T2 hiperintenso (edema, infarto, hemorragia).
        • ECG / Ecocardiograma: cardiopatia hipertrófica (HAS crônica).
        • EEG.
        • Monitoramento fetal.


        Edema Pulmonar – Pré-Eclâmpsia


        Eclâmpsia – T2


        Síndrome HELLP

        • H - Hemolytic anemia (esquizócitos);
        • EL - Elevated Liver enzymes;
        • LP - Low Platelet count.
        • 0,5-1% das gestações.
        • 10-20% dos casos de pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
        • 27-37ª semana de gestação (70%).
        • Sintomas:
          • Cefaléia.
          • Náuseas, vômitos.
          • Dor abdominal (hipocôndrio D).
          • Alteração visual.




        • Condutas:
          • 34sem = PARTO IMEDIATO!
          • 27-34sem = Estabilização + Betametasona: Parto em 48h!
          • < 27sem = Conservadora (> 48-72h): nunca em CIVD!!!
          • Corticóide: maturação pulmonar fetal, menor complicação
            neurológica fetal; diminuição do edema materno, trombose e disfunção endotelial.
        • Administração Materna Pós-Parto:
          • Altas doses de dexametasona 10mg 12/12h.
          • Redução da mortalidade materna.
          • Aumento mais rápido do número de plaquetas.
          • Corticóide deverá ser iniciado para partos que
            acontecerão em 48h... Aguardar mais tempo = maior mortalidade materno-fetal.


        Tratamento – Síndrome HELLP

        • Exame clínico – monitorização materno-fetal.
        • Hemograma, plaquetas.
        • Coagulograma.
        • AST, DHL, Urina 1.
        • PA.
        • USG Cardiotoco / Doppler.
        • Fluidoterapia IV.
        • Antihipertensivos.
        • Sulfato de Magnésio profilático.
        • Parto normal ou cesárea em 24-48h.


        Tratamento da DHEG

        PAS > 160mmHg e ou
        PAD > 110mmHg

        • Antihipertensivos:
          • Metildopa (Aldomet®) 250mg (máx. 3g/dia).
          • Pindolol (Visken®) 10-30mg/dia.
          • Hidralazina (Apresolina®) 10-20mg/dose/4-6h.
          • Nifedipina (Adalat®) 10-30mg.
          • Nitroprussiato de Sódio (Nipride®) 0,3mcg/Kg/min.
        • Anticonvulsivantes Profiláticos:
          • Sulfato de Magnésio 4-6g IV bolus + 2-3g/h mantendo 4-8mg/dL.
          • Fenitoína (Hidantal®) 1000mg IV/1h + 500mg em 10h (máx. 1500mg/24h).




        Tratamento da Eclâmpsia

        • Monitorar a paciente + Exames Laboratoriais.
        • Controle Pressórico.
        • Sulfato de Magnésio:
          • Zuspan
            • Ataque: 20mL de MgSO4 a 20% IV em 15 min.
            • Manutenção: SG 5% 1000mL + 4 ampolas MgSO4 a 50% em bomba de infusão a 50mL/h.
          • Pritchard (HCFMUSP)
            • Sem sinais iminentes de eclâmpsia:
              • Ataque: 10mL MgSO4 50% IM em cada nádega.
              • Manutenção: 10mL de MgSO4 50% IM 4/4h em nádegas alternadas.
            • Com sinais iminentes de eclâmpsia:
              • 20mL MgSO4 IV lentamente (3min) + esquema IM.