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Abortamento

Ginecologia e Obstetrícia, 2009
Complexo Hospitalar do Mandaqui.



Staff

  • Charlene Guedes
  • Daniel Damiani
  • Paloma Beatriz Ratto




Definição

  • OMS: Interrupção da gestação antes da 20ª-22ª semana com feto pesando menos que 500g.
  • Classificação:
    • Precoce: antes da 12ª semana.
    • Tardio: entre a 12ª semana e 20ª semana.


Observação: Abortamento de repetição (habitual) é a ocorrência de 3 ou mais abortamentos consecutivos e espontâneos.

  • Investigação genética do casal!




Introdução

  • Grande impacto de saúde pública.
  • Elevada incidência.
  • Elevada morbimortalidade.
  • 22,5% são adolescentes (total de internações por abortamento).
  • Muitas vezes realizados em condições inadequadas de higiene.
  • Relacionados a lesões graves: perfuração uterina, hemorragias,
    infecções, sepse, peritonite, perfuração de vísceras...




Fatores de Risco

  • Fator fetal: causa associada a anormalidades cromossômicas (trissomias, translocações, inversões).
  • Fatores maternos:
    • Idade avançada; fertilização tardia.
    • Doenças sistêmicas: diabetes, LES, doenças cardiovasculares, nefropatias.
    • Lues, toxoplasmose, brucelose, herpes, CMV, rubéola.
    • Fatores imunológicos: Rh, ABO, SAAF.
    • Insuficiência lútea.
    • Patalogias uterinas: malformações,miomas e incompetência istmo-cervical (tto: cerclagem).
    • Fatores externos: fumo, álcool, drogas, irradiação.
    • Anormalidades endócrinas: hiperandrogenismo, exposição DES, tireoideopatias.
    • Trauma.
    • Nutricional: falta ácido fólico e vitamina E.
  • Idade paterna e materna;
  • Aumento da paridade;
  • Curto intervalo entre gestações;
  • Consumo excessivo de cafeína.




Classificação de Abortamento

  • Ameaça de abortamento: qualquer sangramento uterino sem
    alterações plásticas do útero (colo fechado).
  • Abortamento completo: expulsão total e espontânea dos produtos
    da concepção (antes da 6ª- após 14ª); colo fechado.
  • Abortamento incompleto: geralmente entre 6ª-14ª semana com
    sangramento profuso, dilatação do colo, cólicas e eliminação do tecido
    fetal ou placentário.
  • Abortamento inevitável: sangramento vaginal, dilatação cervical,
    sem eliminação do feto ou placenta.
  • Abortamento retido: morte fetal intra-útero sem eliminação
    dos produtos da concepção por pelo menos 4 semanas.
  • Gestação anembrionado: visualização do saco gestacional (USG)
    sem a presença do embrião. Acima de 7,5 semanas.
  • Abortamento provocado:
    • Estupro.
    • Anencefalia.
    • Gestação com risco materno.
  • Abortamento infectado ou séptico:
    • Infectado: associado a infecção intra-uterina sem disseminação.
    • Séptico: complicações diversas até choque séptico.








Quadro Clínico

  • Sangramento vaginal: vermelho vivo ou escuro.
  • Cólica abdominal.
  • Dilatação cervical.
  • Crescimento uterino mínimo ou reduzido no início da gestação.
  • Perda dos sintomas iniciais da gestação: náuseas matutinas e ingurgitamento das mamas.
  • Coagulopatias: CIVD com ou sem sepse.
  • Dor abdominal inferior na linha média.
  • Dor uterina e parametrial.
  • Bacteremia.
  • Insuficiência renal.
  • Gestação ectópica.
  • Pólipos cervicais e cervicite.
  • Gestação molar.
  • Trauma.




  • Investigação

    • Exame físico: dilatação do colo, restos embrionários, sangramento.
    • Teste de gestação: pior prognóstico se o b-hCG não atingir 66% em 48h.
    • Hemograma completo.
    • USG.


    Condutas e Tratamento

    • Geral:
      • Analgesia se necessário.
      • Dieta: geral / jejum pré-op.
      • Atividade: sem restrições // Repouso se necessário.
      • Reduz sangramento e acelera expulsão dos restos:
        • Ocitocina: 10-20UI IV.
        • Maleato de Metilergonovina 0,2mg IM.
        • PGE2

    • Abortameto Séptico:
      • Fluidoterapia.
      • Urocultura + Hemocultura + Ecografia Pélvica + RX tórax.
      • ATB terapia:
        • Ampicilina 1-2g IV + 500mg IV 4/4h.
        • Ampicilina + Sulbactam 1,5-3g IV 6/6h.
        • Clindamicina 600mg IV 6/6h.
        • Gentamicina 80mg IV 8/8h.
      • Histerectomia.
    • Ameaça de Abortamento: repouso.
    • Abortamento Completo: ecografia.
    • Abortamento Incompleto/ Inevitável: exame vaginal,
      hospitalização, acesso venoso, hemograma, tipagem ABO/Rh
      e reserva de sangue. Curetagem!
    • Abortamento Retido: níveis decrescentes de b-hCG + ecografia.
      Indução com misoprostol 200mg VO + 200mg Intravaginal
      (até 3x de 4/4h) – seguido de Curetagem!
      • Hemograma, ABO/Rh, coagulograma e fibrinogênio.
    • Gestação Anembrionada: curetagem.




    • Curetagem Uterina:
      • Curetagem com pinça de Pozzi.
      • Dilatação com velas de Hegar.
      • Extração dos restos ovulares com a pinça de Winter.
      • Risco: alteração e ruptura uterina.
      • Infusão IV ocitocina (hemostático)




    Aborto por cutagem



    Aborto por sucção







    • Microcesárea:
      • Indicação: aborto terapêutico e tardio.


    Aborto por microcesariana



    • Aborto por Envenenamento Salino:
      • Indicado em feto > 4 meses.
      • Agulha inserida pelo abdome materno até o saco amniótico para injeção de solução salina concentrada.
      • Corrosão da pele e do interior do feto.


    Aborto por Envenenamento Salino



    Acompanhamento

    • Controle do paciente: antecipação do retorno da função menstrual 4-6 semanas;
    • Contraceptivo;
    • Evitar absorvente interno; duchas e relação sexual.
    • Casos de sepse: monitorar.
    • Complicações:
      • Miometrite.
      • DIP.