INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC


Daniel Damiani Medicina 2005




Insuficiência Cardíaca


• Defeito na contração miocárdica.
• Desencadeada por aterosclerose coronariana, isquemia ou mesmo IAM.
• Assintomática em doenças crônicas como hipertensão arterial sistêmica (HAS).
• Hipertrofia concêntrica (sobrecarga de pressão).
• Hipertrofia excêntrica (sobrecarga de volume).

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA


DEFINIÇÃO: Situação onde o coração de torna incapaz de fornecer aos tecidos a quantidade adequada de nutrientes e oxigênio às demandas teciduais. Acúmulo de líquido – congestão pulmonar é diagnosticada pela dispnéia e ortopnéia.

MORTALIDADE: A ICC é uma síndrome com alta taxa de mortalidade, cuja incidência aumenta com a idade. 1/1000 (<45 a), 10/1000 ( >65 a), 30/1000 (>85 a). Sobrevida muito ruim H. 35% e M. 50% em 5 anos. Nos EUA custo do tto é de 15 a 40 bilhões de US/ ano. Estimativa de 1milhão de internações/ano

PATOGÊNESE: A ICC é uma síndrome que pode ocorrer em conseqüência de muitas outras patologias.

Manifestações Clínicas


• Dispnéia
• Ortopnéia
• Dispnéia Paroxística Noturna
• Respiração em Cheyne-Stokes
• Fadiga e Fraqueza
• Anorexia e Vômitos
• Sintomas neurológicos
• 3ª e 4ª bulha audíveis; cianose (labial e ungueal)
• Estertores pulmonares (crepitantes)
• Hidrotórax e Ascite
• Ritmo B3 em galope

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA


FUNÇÃO SISTÓLICA PREJUDICADA:
        Dano ou disfunção isquêmica
        Dano ou disfunção isquêmicaSobrecarga de pressão Crônica
        Dano ou disfunção isquêmicaSobrecarga crônica de volume
        Dano ou disfunção isquêmicaCardiomiopatia dilatada não isquêmica

FUNÇÃO DIASTÓLICA PREJUDICADA (enchimento restrito, aumento na rigidez):
        Dano ou disfunção isquêmicaHipertrofia miocardica patológica
        Dano ou disfunção isquêmicaEnvelhecimento
        Dano ou disfunção isquêmicaFibrose Isquêmica
        Dano ou disfunção isquêmicaCardiomiopatia restritiva

ANORMALIDADES MECÂNICAS:
        Dano ou disfunção isquêmicaIntracrdíacas
        Dano ou disfunção isquêmicaExtra cardíacas

DISTÚRBIOS DA FREQUÊNCIA E DO RITMO:
        Dano ou disfunção isquêmicaBradiarritmias
        Dano ou disfunção isquêmicaTaquiarritmias

DOENÇA CARDÍACA PULMONAR:
        Dano ou disfunção isquêmicaCor pulmonale

ESTADOS DE ALTO DÉBITO:
        Dano ou disfunção isquêmicaDistúrbios metabólicos (tireotoxicose)

Potencial de Ação Cardíaco




ECG e Anatomia do Sistema de Condução




Receptor de Rianodina 2 na Doença Cardíaca


Na contração muscular cardíaca o potencial de ação se propagará pelos túbulos T.

Cálcio entrará na célula cardíaca pelos canais de cálcio tipo L (DHP - diidropiridina).

CICR (Calcium induced calcium release): Pouco cálcio ativará os canais de rianodina, presentes no retículo sarcoplasmático, que liberará seu estoque de cálcio – Sístole.

Proteína ligadora do FK506 (Tacrolimus) possui uma isoforma: FKBP12,6 via PKA regula a abertura do canal de rianodina.
Estímulo beta adrenérgico:
        - Ativa DHP.
        - Ativa canais de rianodina tipo 2.
        - Aumento da atividade da bomba de cálcio presente na membrana do retículo sarcoplasmático.

Caso Clínico


Identificação

F.D.T., 64 anos, masc., branco, casado,metalúrgico, procedente de Porto Alegre.

História Clínica

Atendido pela madrugada na sala de emergência do hospital, o paciente relatou que acordara, há uma hora, com intensa falta de ar, que aliviou parcialmente ao sentar-se no leito, recrudescendo, após, até deixá-lo desesperado, com sensação de que iria morrer. Referiu também palpitações. Negou dor torácica.

Na revisão dos sistemas e da história pessoal, informou ter tido dois infartos do miocárdio no passado. Desde o último, sentia dispnéia aos grandes esforços. Nas últimas semanas, essa se acentuara, ocorrendo aos pequenos esforços e mesmo ao repouso, à noite, obrigando-o a dormir com dois travesseiros altos.

Fumara cerca de 20 cigarros por dia, por mais de 30 anos, tendo reduzido o fumo após os infartos. Nunca se tratou regularmente, não recebendo nenhuma medicação presentemente.

Exame Físico

PA: 130x90 mmHg, FR: 44 mpm, FC:120 bmp, TAx: 35,5C.

Paciente com cianose de lábios e extremidades, taquipnéia, tiragem intercostal, estertores nos dois terços inferiores dos pulmões e ritmo de galope.

Diante desta situação de urgência, foram instituídas as seguintes medidas:

1) Oxigênio terapia por cateter nasal (100%)

2) Morfina intravenosa (2-5mg)

3) Garroteamento alternado de membros

4) Uso de vasodilatador (Nitroprussiato de sódio IV – 20-30mcg/min)

5) Um diurético (Furosemida IV – reduz volemia)

6) Um glicosídeo digitálico.

ICC



Raio X de tórax num paciente normal.



Raio X de tórax num paciente com ICC.
Linhas Kerley B indicam edema pulmonar.


Canais de Rianodina Tipo 2 na ICC


A ICC gera um estado hiperadrenérgico crônico.

Há hiperfosforilação do RyR2 aumentando o vazamento de cálcio.

Haverá depleção do estoque de cálcio do retículo.

Desacoplamento da PKA e FKBP12,6.

Utilização dos beta bloqueadores (metoprolol, atenolol) reconstituem o sistema, reacoplando PKA e FKBP12,6.

Caso o sistema não seja reacoplado, o aumento de cálcio originará uma contração prematura que, em alta FC, originará uma taquicardia ventricular.


Yano M. et al. J .Clin.Invest.115:556-564.(2005)


PLB


PLB (fosfolambam) é uma proteína reguladora da bomba de cálcio presente no retículo sarcoplasmático e também na membrana plasmática da célula.

• Quando PLB é fosforilado ele abre a bomba de cálcio (SERCA 2a) que atuará restaurando o estoque de cálcio no retículo ou eliminando cálcio da meio intracelular para o extracelular.


Andrew, R.,M. et al. Circulation. 105:272-275.(2002)


Digitálicos


• Drogas que bloqueiam a bomba de sódio potássio ATPase no músculo cardíaco resultando no aumento da força de contração cardíaca – efeito inotrópico positivo.

• No momento que a bomba é bloqueada há ativação de um trocador sódio-cálcio, aumentando o cálcio intracitoplasmático resultando na contração cardíaca.

• Prolongamento do PR no ECG, inespecificamente no segmento ST.

• Exemplos: Digoxina, Digitoxina.

Digitálicos