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Doenças Degenerativas da Coluna Vertebral
Daniel Damiani, 2011.

Epidemiologia

  • 60-70% da população possui dor lombar.
  • 85% dos casos a dor é mecânica ou inespecífica, isto é, não atribuída a doença específica (neoplasias, infecções, artrite reumatóide, osteoporose, fratura ou inflamação).
  • Incidência de hérnia discal = 3%.
  • Indicação cirúrgica nos idosos: estenose lombar.
  • 3ª década: degeneração cervical discal ~10%.
  • >65 anos: degeneração cervical discal
  • ~95%. Degeneração responde por 70-90% das radiculopatiascervicais, sendo as hérnias, detectadas como causa em 22% dos casos.

Fisiopatologia

  • Terço externo no ânulo fibroso e o ligamento longitudinal posterior possuem nociceptores.
  • Quando ocorre uma ruptura da placa ou do ânulo a perfusão diminuirá = isquemia + desidratação = início da cascata degenerativa!!!
  • Núcleo pulposoperde sua capacidade de reter água (edema hidrostático), reduzindo também seu conteúdo de proteoglicano.
  • Degeneração mucóide+ infiltração de tecido fibroso + neovascularização = DOR!!!
  • Disco perde sua capacidade de suportar peso e redistribuí-lo.
  • Há redução dos espaços discais.
  • Hipertrofias de facetas, ligamentos com perda da elasticidade.
  • Surge uma formação osteofitáriana tentativa de conter o excesso de movimento.
  • Há processo inflamatório local: fosfolipaseA2, PGE, substância P, NO, metaloproteinases.
  • Conclusão: a dor possui substrato biomecânico e bioquímico!!!
  • Estenose vertebral:
    • Diminuição da área do canal;
    • Compressão mecânica direta ou indireta (aumento da pressão intratecal);
    • Congestão venosa e hipoperfusão;
    • Piora do quadro na exigência metabólica daqueles nervos!
    • Ortostatismopode piorar o quadro por reduzir ainda mais os espaços intervertebrais.
    • Alterações medulares cervicais: degeneração da substância cinzenta central (ao nível da compressão); degeneração das colunas posteriores acima da lesão e desmielinizaçãodas colunas laterais abaixo da lesão.

Clinica

  • Dor local ou irradiada; Alterações neurológicas por compressão radicular.
Raiz Nervosa Dor Sinais de Fraqueza Muscular Hiporreflexia Alteração Sensitiva
L4 (L3-L4) Art. Sacroilíaca, quadril e face anterior da coxa Quadríceps femoral Patelar Maléoloe Pé, medialmente
L5 (L4-L5) Art. Sacroilíaca, quadrile face póstero-lateral da coxa e perna Tibial anterior (dorsiflexãodo háluxe pé)   Lateral da perna, 1º dedoe dorso do pé
S1 (L5-S1) Art. Sacroilíaca, quadrile face posterior da coxa até o tornozelo Gastrocnêmio(flexão plantar), extensor longo do hálux ReflexoAquileu Panturrilha, maléoloe pé lateralmente
  • Sinal de Laségue indica hérnia discal em L4-L5 ou L5-S1.
  • Dores lombares isoladas e súbitas geralmente apresentam resolução em 2 semanas.
  • Pacientes com dores de repetição, persistentes (12 semanas), dizemos crônicos.
  • Hérnias Cervicais:
    • Difícil determinar a estrutura que esta causando a dor: faceta, cápsula articular, discos, músculo, ligamento...
    • Secundária ao prolapso discal, osteófito e instabilidade do segmento espinhal.
    • Sintomas surgem ao despertar pela manhã.
    • Pode ocorrer parestesias com/sem braquialgia.
    • Manobra de Valsalva agrava o quadro.
    • Alívio pode ser obtido por elevação dos braços ou apoio das mãos na região posterior da cabeça.
    • Cervicalgia geralmente melhora em dias/semanas, recidivando em 10% dos casos.

Raiz Nervosa

Dor

Sinais de Fraqueza Muscular

Hiporreflexia

Distúrbio Sensitivo

C5 (C4-C5)

Cervical, ombro e escápula

Deltóide, supra-espinhal e infra-espinhal

Bíciptal e Estilorradial

Ombro e face súpero-lateral do braço

C6 (C5-C6)

Cervical, ombro, face lateral do braço, antebraço e mão

Bíceps e braquiorradial

Bíciptal e Estilorradial

Face lateral do antebraço, primeiro e segundo dedos

C7 (C6-C7)

Cervical, ombro, face posterior do braço, antebraço e terceiro dedo

Tríceps, extensores do cotovelo e do punho e flexores do punho

Tríciptal

Segundo e terceiro dedos

C8 (C7-T1)

Cervical, ombro, face medial do antebraço, mão e 5º dedo

Flexores do polegar, adutores e M. intrínsecos

Face medial da mão, 4º e 5º dedos

Principais Doenças Relacionadas

  • Hérnia de Disco Intervertebral:
    • Pico: 35-45 anos de idade.
    • 2/3 na região lombossacral – L4-L5-S1.
    • Nas cervicais: mais comum C5-C6 e C6-C7.
    • Dor lombar geralmente com ciatalgia típica com sinal de Laségue + em 98% dos casos.
    • Nas ciatalgias é frequente a irradiação para os braços, cefaléia e parestesias.
    • Fatores de risco: sedentarismo e tabagismo.
    • Grandes hérnias discais podem causar a síndrome da cauda equina:
      • Dor e distúrbios sensitivos nas duas pernas;
      • Anestesia perianal (“em sela”);
      • Incontinência urinária e ou fecal;
      • Lombalgia;
      • Déficit motor bilateral significativo;
      • Disfunção sexual.

       

  • Hérnia de Disco Intervertebral: EVOLUÇÃO DA LESÃO

    • Disco Normal


    • Degeneração Discal


    • Protução Discal


    • Extrusão Discal

 

    • Sequestro Discal

Principais Doenças Relacionadas ao Nervo Ciático

Principais Doenças Relacionadas

  • Estenose Degenerativa do Canal Lombar:
    • Estreitamento do canal vertebral em sua porção central, dos recessos laterais ou do forame intervertebral = COMPRESSÃO.
    • Protusões discais, osteófitos, hipertrofias ligamentares, instabilidade ou espondilolistese podem comprimir o saco dural.
    • Mais comum: L4-L5 e L3-L4.
    • Claudicação neurogênica é clássica: dor episódica e progressiva na região lombar e glútea além de MMIIs.
    • Déficit motor é precipitado pelo caminhar, pelo ortostatismo constante e posição deitada.
    • Alivio da dor: posição sentada, agachamento ou flexão das pernas.
    • Diferente da hérnia, a dor tem início gradual e piora progressivamente.
    • Raro: distúrbios esfincterianos e impotência.
  • Estenose do canal lombar

  • Espondilolistese:
    • Deslizamento ou subluxação anterior de um corpo vertebral superior sobre o inferior.
    • Pode haver compressão da cauda equina, raízes...
    • Etiologia: alterações degenerativas e defeitos ósseos congênitos na porção interarticular.
    • Classificação:
      • Ístmica: defeito lítico (fratura por estresse – L5-S1);
      • Degenerativa: idosos, resulta de instabilidade segmentar de longa duração com remodelação dos processos articulares locais (L4);
      • Traumática.
      • Patológica.
      • Displásica.
    • Clínca:
      • Dor lombar.
      • Claudicação neurogênica.
      • Radiculopatia.
      • Disfunção vesical e intestinal (rara).

  • Espondilose Cervical:
    • Processo degenerativo não específico da coluna cervical resultando em graus variados de estenose (canal central ou forames radiculares).
    • Fatores desencadeantes: degeneração discal crônica com protusão, osteófitos e hipertrofia da lâmina, facetas e ligamentos. Perda da lordose cervical e subluxação do corpo vertebral.
    • Síndromes Clínicas Relacionadas:
      • Síndrome da Lesão Transversa;
      • Síndrome do Sistema Motor;
      • Síndrome Medular Central;
      • Síndrome de Brown-Séquard;
      • Síndrome Medular com Braquialgia.
    • Início insidioso, cervicalgia é incomum;
    • Parestesias nos MMSSs.
    • Dificuldade do controle motor fino das mãos.
    • Instabilidade das pernas com prejuízo de marcha.
    • Parestesias nos pés.
    • Fase avançada: perda do controle esfincteriano, perda de força e espasticidade.
    • + Comum: C5-C6, C6-C7 e C3-C4.

Diagnóstico

  • Doença Degenerativa Lombar:
    • RX lateral em flexoextensão da coluna.
    • TC ou Mielo-TC.
    • RNM.
    • ENM: útil em pacientes candidatos à cirurgia.
  • Doença Degenerativa Cervical:
    • RX em flexão e extensão.
    • TC e Mielo-TC visualiza medidas dos canais, calcificações.
    • RNM.
    • ENM: pode excluir ELA, túnel do carpo,...

 

 

Diagnósticos Diferenciais

  • Bursite trocantérica.
  • Abscessos ou hematomas de Psoas.
  • Neuropatia femoral diabética.
  • Fraturas patológicas.
  • Neoplasias: linfomas.
  • Doenças reumatológicas inflamatórias (espondilite anquilosante).
  • Vasculites.
  • EM e Siringomielia.
  • Infecções: Lyme, Herpes, TB, LUES.

Tratamento

  • Manejo Conservador vs. Cirúrgico.
  • História Clínica + Exame Físico + RNM.
    • Radiculopatias Lombossacrais:
      • Conservador: retorno gradual às atividades normais, sem muito repouso + informações educativas; analgesia (AINES) ou acetaminofeno, ciclobenzaprina e opióides. Fisioterapia para dor persistente; acupuntura; injeções intradurais de corticóides (?)
      • Cirurgia: início ou progressão de déficit motor significativo; dor grave intratável; progressão da dor com manejo conservador ou falha deste por 6-12 semanas. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA = manejo de emergência!!!
    • Radiculopatias Cervicais:
      • Conservador: sugerido inicialmente caso não haja déficit neurológico progressivo; indica-se AINES, ciclobenzaprina, prednisona oral (curto período). Fisioterapia gradual, colar cervical temporário, acupuntura, infiltração com corticóides e tração cervical podem ser indicados.
      • Cirurgia: seu benefício é incerto! Recomendado apenas para falha do tratamento conservador da braquialgia por no mínimo 6-12 semanas e déficit motor progressivo e ou incapacitante.
    • Estenose Degenerativa do Canal Lombar:
      • Conservador: sugerido inicialmente para pacientes com claudicação neurogênica sem déficits neurológicos fixos ou progressivos. AINES, fisioterapia para reforço muscular e correção postural são indicadas. NÃO há evidências de benefícios em infiltrações peridurais com corticóides.
      • Cirurgia: apenas na falha do tratamento conservador; dor incapacitante ou permanente; déficit motor significativo e ou progressivo e distúrbios esfincterianos.
    • Mielopatias Espondilóticas Cervicais:
      • Conservador: indicado em mielopatias leves e não-incapacitantes com imobilização cervical intermitente, manejo da dor, restrição das atividades de risco ou agravantes. FISIOTERAPIA é CONTRA-INDICADA!!! Metilprednisolona em até 8h (30mg/Kg em bolus + 5,4mg/Kg/h nas primeiras 23h) + avaliação de neuroimagem + neurocirúrgica nos casos de piora aguda!!!
      • Cirurgia: seu benefício é incerto! Indicada em mielopatias progressivas e ou moderadas a grave causando déficits neurológicos incapacitantes; mielopatias estáveis mas com fator de risco para deterioração.

Prognóstico

  • >85% dos pacientes com lombociatalgia por hérnias discais resolvem em 6-8 semanas com TTO conservador.
  • 2/3 mostram RNM com regressão do disco herniado.
  • Com ou sem cirurgia 80% terão recorrência.
  • Agudamente (3 meses) há benefícios na neurocirurgia, porém....
  • ...após 2 anos, tanto os pacientes em TTO conservador quanto os cirúrgicos apresentam os mesmos prognósticos.
  • Maioria das hérnias cervicais melhoram espontaneamente, sem tratamento algum!
  • Cirurgia melhora a braquialgia, porém, não aquela paresia já instalada.
  • Nas mielopatias espondilóticas cervicais:
    • Fisiopatologia ainda muito indefinida!
    • Alguns pacientes estabilizam enquanto outros apresentam piora súbita...
    • Neurocirurgia: ??