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Propedêutica Neurológica e Neurocirúrgica








Physical Diagnosis

"Learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell, and know that by practice alone can you become expert. Medicine is learned by the bedside and not in the classroom. Let not your conceptions of the manifestations of disease come from words heard in the lecture room or read from the book. See, and then reason and compare and control. But see first."

William Osler, MD - 1919.


Exame Neurológico



Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Estetoscópio e Esfigmomanômetro




Lanterna, Otoscópio e Fita Métrica




Martelo Neurológico




Diapasão – 256Hz, 126Hz, 512Hz




Oftalmoscópio




Cartão Visual – Acuidade Visual




Algodão e Sabonete




Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Anamnese

  • Anamnese Objetiva: questionamento para o acompanhante.
  • Anamnese Subjetiva: questionamento para o próprio paciente.
      - Identificação do Paciente: Nome Completo, Idade, Sexo, Nacionalidade, Naturalidade, Procedência, Cor e Raça, Endereço, Dias de Internação Hospitalar, Profissão (atual/anteriores), Confiabilidade.



Anamnese

  - Queixa e Duração.

  - HPMA (História Pregressa na Moléstia Atual): foque no sintoma-guia e interrogue sobre o mesmo; fatores de melhora, fatores concomitantes, fatores de piora; Medicamentos; Doenças Concomitantes; Evolução; Duração; Intensidade...

  - ISDA (Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos): questiona-se sobre os diversos aparelhos tais como: pele e fâneros, orelha, nariz, olho, boca, faringe, pescoço, aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho gastrointestinal, aparelho renal, sistema endócrino, sistema ósteo-articular, sistema vascular e hematopoético, sistema nervoso e psiquiátrico.



Anamnese

  - Hábitos e Vícios: tabagismo, alcoolismo, hábitos intestinais, higiene mental, atividades físicas, drogas, medicamentos que não relacionem-se com a HPMA, Atividade Sexual.

  - Antecedentes Pessoais: nascimento, DNPM, dentição, imunizações, parto, gestações e aborto, puberdade (menarca), doenças anteriores (DM, HAS, Doenças Auto-Imunes, Obesidade, Hipercolesterolemias), internações hospitalares, cirurgias anteriores. Filhos, casamento...

  - Antecedentes Familiares: perguntar sobre doenças na família, por parte materna e paterna, número de filhos, casamentos consangüíneos, óbitos (causas).



Exame Físico Geral

  • Estado Geral: BEG, REG ou MEG.
  • Nível de Consciência (Escala de Glasgow) e Conteúdo de Consciência.
  • Altura, Peso, IMC.
  • CHEAAA: Corado, Hidratado, Eupnéico, Anictérico, Acianótico e Afebril.
  • Estado de Nutrição: Desnutrido ------- Obeso
  • Desenvolvimento Físico:
  •    - Desenvolvimento Normal
       - Hábito Grácil (constituição corpórea frágil, delgada, ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida)
       - Infantilismo
       - Gigantismo (hiperdesenvolvimento)
       - Nanismo (hipodesenvolvimento)



Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Observações Gerais do Paciente




Escala de Glasgow – Nível de Consciência




Nível de Consciência

  • Consciente (responsivo).
  • Sonolento (quando não requisitado, dorme).
  • Obnubilado (sonolento + desorientado).
  • Torporoso ou Estupor (somente abre os olhos com estímulo doloroso).
  • Coma Superficial (não abre os olhos com estímulos dolorosos mas emite alguma resposta).
  • Coma Profundo (sem resposta a estímulos dolorosos).
  • Coma com Decorticação (postura propiciada pelo núcleo rubro).
  • Coma com Descerebração (postura propiciada pelo núcleo vestibular lateral ou núcleo de Deiters).
  • Morte Cerebral..



Posturas Patológicas - Comatosos




Alterações do Nível de Consciência

  • Estado Vegetativo Persistente: estado de vigília mas sem percepção do ambiente. Abertura ocular mas com postura de descerebração ou decorticação, reflexo de mastigação e deglutição podem estar presentes.
  • Mutismo Acinético: respeita o ciclo vigília-sono, movimenta os olhos mas não tem atividade motora voluntária, verbal ou resposta à dor.
  • Estados Confusionais Agudos: delirium observado em usuários de álcool e drogas. Percepção errônea do ambiente: déficit de atenção, incoerência do pensamento e alteração motora.



Diagnóstico Diferencial do Coma

  • Síndrome do Encarceiramento (locked-in): infarto cerebral com preservação da consciência e movimentos oculares.
  • Catatonia.
  • Retirada Psíquica.



Exame Físico Geral

  • Fácies:
  •    - Normal.
       - Hipocrática: olho fundos, parados, inexpressíveis, palidez cutânea.
       - Renal: edema periorbital, palidez cutânea, equimose, hematomas.
       - Leonina: sugestiva de hanseníase, pele espessa, supercílios e sobramcelhas caem bem como a barba.
       - Adenoidiana: nariz pequeno e afilado, boca entreaberta, portadores de hipertrofia de adenóide.
       - Parkinsoniana: expressão de espanto, fronte enrugada, olhar fixo, supercílios elevados.



Exame Físico Geral

  • Fácies:
  •    - Basedowiana: exoftalmia, bócio, aspecto de espanto e ansiedade, sugestivo de hipertireoidismo.
       - Mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, apatia e desânimo.
       - Acromegálica: proeminência das maças do rosto, desenvolvimento maxilar inferior, aumento do nariz, lábios, orelhas, pés e mãos.
       - Cushingóide: rosto arredondado, acne, hirsutismo, obesidade central.
       - Mongolóide: epicanto, boca entreaberta, implantação baixa da orelha, alteração da implantação do cabelo, prega simiesca.
       - Depressiva: cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos, tristeza, desânimo, sofrimento excessivo.
       - Deficiente mental: hipertelorismo, boca entreaberta, sorriso sem motivação.
       - Etílica: olhos avermelhados, ruborização da face, hálito cetônico.
       - Esclerodérmica: imobilidade facial, múmia.



Fácies




Exame Físico Geral

  • Atitude e Decúbito Preferido:
  •    - Voluntárias:
          - Ortopnéia, Platipnéia, Trepopnéia, Genupeitoral, Cócoras, Parkinsonismo.

       - Involuntárias:
          - Atitude Passiva, Posição em Gatilho, Ortótono, Opistótono, Emprostótono, Pleurostótono.

           DECÚBITOS: decúbito lateral direito ou esquerdo (SIMS), decúbito ventral e decúbito dorsal.



Exame Físico Geral

  • Mucosas (coloração e umidade): normocorada, hipercorada ou hipocorada (1+/4+).
  • Pele e Fâneros:
  •    - Coloração
       - Continuidade / Integridade
       - Umidade
       - Textura (pele lisa, enrugada ou áspera) e Espessura (eutrófica, hipertrófica, hipotrófica, atrófica)
       - Temperatura
       - Elasticidade e Mobilidade
       - Turgor
       - Sensibilidade
       - Lesões Elementares: manchas ou máculas (diferenciar: manchas eritematosas e hemorrágicas); pápulas; tubérculos; sardas (efélides); melasma; nódulos, nodosidade ou goma; urticárias; queratose; vegetações; liquenificação; esclerose e fibrose; edema; vesícula; pústula; bolha; abscessos; ulceração; fissuras; fístulas; crosta; escaras; cicatriz ou quelóide.



Exame Físico Geral

  • Mucosas (coloração e umidade): normocorada, hipercorada ou hipocorada (1+/4+).
  •    - Cabelo: tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração, perda de brilho, quebradiço.
       - Pêlos: finos, grossos, ralos, castanho-claros; hirsutismo ou hipertricose.
       - Unhas: normalmente deve estar implantada num ângulo de 160°; superfície lisa, dura, rosa, brilhante, sem baqueteamento dos dedos ou em vidro de relógio. Onicomicoses ou onicofagia.



Lesões Elementares: Pele




Lesões Elementares: Pele




Lesões Elementares: Pele




Lesões Elementares: Pele




Exame Físico Geral

  • Movimentos Involuntários:
  •    - Tremores: tremor de repouso; tremor de intenção; tremor postural
       - Balismo
       - Coréia
       - Atetose
       - Mioquimias
       - Tiques
       - Convulsões
       - Tetania
       - Fasciculações
       - Discinesias Orofaciais



Movimentos Involuntários




Movimentos Involuntários




Exame Físico Geral

  • Marcha Espástica: pernas semi-fletidas com as pernas se cruzando.
  • Marcha Hemiplégica ou Parética: situações de AVC onde o paciente arrasta o MMII e trás próximo do corpo o MMSS acometido.
  • Marcha Cerebelar: marcha típica do bêbado, não há coordenação dos movimentos.
  • Marcha Vestibular: paciente anda parecendo estar sendo empurrado para o lado.
  • Marcha Parkinsoniana: paciente busca o tempo todo seu centro de gravidade.Movimentos Involuntários:
  • Marcha Claudicante: paciente manca.Movimentos Involuntários:
  • Marcha de Pequenos Passos: sugestivo de hidrocefalia.
  • Marcha Anserina: indivíduo caminha cambaleando para os lados lembrando um “pato”.
  • Marcha Talonante: ocorre nas deficiências de sensibilidade profunda; intensifica o peso durante o passo para informar o tronco encefálico do próximo passo (ex: diabéticos, alcoolistas, sifilíticos).
  • Marcha Steppage ou Eqüina: paciente tropica, pé caído, ocorre em neuropatia periférica.









Marcha




Exame Físico Geral

  • Edemas e Linfonodos:
  •    - Edemas devemos observar:
          - Localização
          - Intensidade (Cacifo 1+/4+)
          - Consistência: mole ou duro
          - Elasticidade: elástico ou inelástico
          - Temperatura
          - Sensibilidade

       - Linfonodos:
          - Inspeção e Palpação: cadeias pré-auriculares; pós-auriculares; amigdalianos; submandibular; submentonianos; cervicais; occipitais; supra-claviculares; infra-claviculares; axilares; inguinais; poplíteos.
          - Localização; Tamanho e Volume; Consistência; Mobilidade; Sensibilidade e Pele Sobrejacente.



Linfonodos




Linfonodos







Tonsilas




Exame Físico Geral

  • Postura e Biotipo:
  •    - Boa postura em pé;
       - Postura sofrível;
       - Má postura;
       - Observar presença de escoliose, cifose, lordose ou cifoescoliose.
       - Biotipo:
          - Longelíneo
          - Medio ou Normolíneo
          - Brevelíneo



Exame Físico Geral

  • Aparência Geral: Higiene, Vestuário, Auto-Cuidados.
  • Postura.
  • Consciência Auto-Psíquica e Alo-Psíquica.
  • Peso, Altura, IMC.
  • Sinais Vitais: PA, Pulso, Ausculta Cardíaca (B1 e B2), Ausculta Respiratória e Abdominal.



Exame Físico Geral




Exame Físico Geral

  • Sinais Neurológicos: Irritação Meníngea
  •    - Rigidez de nuca.
       - Posição em Gatilho.
       - Sinal de Kernig.
       - Sinal de Brudzinski.



Sinais de Irritação Meníngea

  • Sempre que presentes pensar em hemorragia ou inflamação!
  • Cefaléia
  • Vômitos
  • Febre
  • Fotofobia
  • Fonofobia
  • Hiperestesia Cutânea
  • Obstipação Intestinal
  • Irritabilidade


Cuidado no aumento da PIC!!!



Exame Físico Neurológico




Considerações Anátomo-Fisiológicas




Considerações Anátomo-Fisiológicas




Medula




Considerações Anátomo-Fisiológicas




Considerações Anátomo-Fisiológicas




Considerações Anátomo-Fisiológicas




Considerações Anátomo-Fisiológicas Via Motora

  • Trato Piramidal
  •    - Via Córtico-espinhal
       - Via Córtico-nuclear
       - Lesão NMS: hiper-reflexia, hipertonia, hipertrofia, espasticidade.
       - Lesão do NMI: hipo/arreflexia, hipotonia, hipotrofia e fasciculações.

  • Trato Extrapiramidal
  •    - Trato Vestíbulo-Espinhal
       - Trato Rubro-Espinhal
       - Trato Tecto-Espinhal
       - Trato Retículo-Espinhal (bulbar e pontino)


Cuidado no aumento da PIC!!!



Considerações Anatomo-Fisiológicas – Via Sensitiva

  • Via Espinotalâmica
  •    - Decussa ao entrar na medula;
       - Neo / Paleo Espinotalâmica;
       - Dor ; Temperatura ; Tato Protopático.
  • Via Coluna Dorsal Lemnisco
  •    - Decussa no Bulbo;
       - Vibração ; Posição (Propriocepção) e Tato Epicrítico.


Cuidado no aumento da PIC!!!



Dorsal Column - Medial Lemniscal System






Spinothalamic System






Spinothalamic System






Spinothalamic System






Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Spinothalamic System






Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Olfatório: geralmente esta acometido nas fraturas da placa cribiforme do osso etmoidal. Sua lesão pode cursar com hiposmia / anosmia associada a ageusia.
  •    - Além do TCE, pensar em lesões nos pacientes que usam cocaína e tabagistas.





Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Óptico
  •    - Reflexo Fotomotor Direto
       - Reflexo Fotomotor Consensual
       - Campimetria (confrontação) / Acuidade Visual
       - Fundoscopia





Reflexo Fotomotor






Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos












Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos






Exame de Pares Cranianos – Variações Normais






Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Óptico e Oculomotor: Reflexo de Acomodação – Miose na aproximação do objeto.





Exame dos Pares Cranianos

  • Se não houver reflexo fotomotor direto e consensual podemos dizer que há lesão do II par.
  • Se não houver reflexo fotomotor direto mas houver consensual, podemos inferir que há uma lesão no III par de nervo craniano e não do II par.



Topografia das Lesões de II e III par






Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Oculomotor, Troclear e Abducente:
  •    - O III par inerva todos os MOE exceto: M. Oblíquo Superior (IV par) e M. Reto Lateral (VI par). O III par promove miose, MOE e elevação da pálpebra
       - MOI é realizado pelo III par pela inervação do M. Constritor da pupila e M. Ciliar (reflexo de acomodação).
       - Lesões do III par: estrabismo externo, diplopia e ptose palpebral com midríase não fotoreagente.
       - Oftalmoplegia interna = acometimento do III par com lesão dos MOI mas não dos MOE.
       - Oftalmoplegia externa = os MOI são poupados mas não os MOE.
       - Em lesões do III par devemos pensar em Aneurisma da ACI na Trifurcação com ACP e ACM. Em segundo lugar vêm as neuropatias diabéticas e herniações.



Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Troclear: inerva o M. Oblíquo Superior que produz rotação do olho para baixo e para fora. Promove MOE.
  • Nervo Abducente: inerva o M. Reto Lateral que produz rotação lateral do olho. Promove MOE. Estrabismo convergente, até provem o contrário deveremos pensar em aumento da pressão intracraniana.



Exame dos Pares Cranianos









Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Trigêmio: utiliza-se um alfinete ou um pedaço de algodão para testar seus ramos – V1 (oftálmico), V2 (maxilar) e V3 (mandibular).
  • Lesões do V1 promovem perda do reflexo corneopalpebral.
  • Funções motoras do nervo são atribuídas aos M. Masseter e M. Temporal – pedir ao paciente que trinque os dentes: palpe o tônus destes músculos.
  • Caso o paciente não sinta o toque com algodão, testar a vibração e a temperatura nas regiões.



Exame dos Pares Cranianos


  • Nervo Trigêmio – Componente Motor




  • Nervo Trigêmio – Componente Sensorial




Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Trigêmio – Reflexo Corneopalpebral – “piscar”






Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Facial: nervo misto – componente motor cujos principais ramos são: temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical.
  • Pede-se ao paciente que sorria com os dentes trincados, que feche os olhos e os abra contra resistência, que levante as sobrancelhas, observar a simetria dos movimentos.
  • Lesões do VII par podem originar hiperacusia já que este nervo atenua o som através da inervação ao M. Estapédio.
  • A porção sensorial do VII par esta relacionada à gustação, através do nervo corda do tímpano (2/3) anteriores da língua.
  • Lesões periféricas do N. Facial = Paralisia de Bell, cursa com paralisia da motricidade de toda a face, inclusive mandíbula.
  • Lesões centrais do N. Facial cursa com paralisia da mandíbula mas não da porção superior da face.



Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Facial – Componente Motor






Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Vestíbulo Coclear: distúrbios que acometem este nervo cursa com nistagmo e vertigens. A porção coclear esta relacionada à audição.
  • Nistagmo: oscilação rítmica, incontrolável dos olhos, com fase rápida na direção oposta à lesão.
  • Vertigem: é causada por doenças do labirinto, por exemplo na doença de Mèniére.
  • Realizar teste de Rinne e Weber com a utilização do diapasão.
  • Nas alterações do VIII par pensar em tumores da mastóide, do ângulo pontocerebelar e ou inflamações (otites, labirintites, cerumes).



Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos











Exame dos Pares Cranianos


  • Teste de Rinne







Exame dos Pares Cranianos


  • Teste de Weber
  • Lateralização do som.




Exame dos Pares Cranianos

  • Nervo Glossofaríngeo: responsável pela secreção da glândula parótida, sensibilidade térmica, dolorosa e gustativa do terço posterior da língua como também do nervo estilofaríngeo.
  • Geralmente lesões do glossofaríngeo acompanham também lesões do nervo vago (X par).
  • Nas alterações do VIII par pensar em tumores da mastóide, do ângulo pontocerebelar e ou inflamações (otites, labirintites, cerumes).
  • Alterações neste nervo podem originar disfagia, odinofagia, disfonia, rouquidão, engasgo e sinal da cortina.



Exame dos Pares Cranianos


  • Nervo Vago: acompanha a propedêutica do IX par. Inervação até o cólon transverso do intestino grosso, incluindo: coração, pulmão, seio carotídeo, estômago, brônquios, laringe, baço, pâncreas, rins e fígado.




Exame dos Pares Cranianos






Exame dos Pares Cranianos


  • Nervo Acessório: verificar assimetrias na força muscular e movimentos do M. Esternocleidomastóideo e M. Trapézio.
  • Lesões ocorrem por TCE, Tumores, FAF, FAB, doenças desmielinizantes e AVC.



Exame dos Pares Cranianos


  • Nervo Hipoglosso: inervação motora dos 3/3 da língua.
  • Pedir para o paciente colocar a língua para fora da boca. Nas lesões do XII par, a língua desviará para o lado lesionado.
  • Observaremos também atrofia do lado ipsilateral à lesão.



Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Avaliação Sensorial


  • Via Espinotalâmica: devemos pesquisar sensações dolorosas, térmicas, tato protopático.
  • Via Coluna Dorsal Lemnisco: devemos pesquisar sensações vibratórias, propriocepção (posição) e tato epicrítico.
  • Grafestesia
  • Estereognosia
  • Extinção



Avaliação Sensitiva


  • Seguir o trajeto dos dermátomos avaliando dor, temperatura e sensibilidade grosseira



Dermátomos e Pontos de Referência Superficiais




Avaliação Sensorial


  • Checagem da sensação dolorosa e grosseira.
  • Tubos de ensaio com água fria e quente podem ser utilizados para sensação térmica.



Avaliação Sensorial


  • Posição ou Propriocepção:
  •    - Questionar com o paciente se o dedo esta para cima ou para baixo quando você o posiciona.
       - O paciente deve estar com os olhos fechados.
       - Condução pela via Coluna Dorsal Lemnisco.



Avaliação Sensorial


  • Discriminação entre 2 pontos: via coluna dorsal lemnisco. Checa-se em várias regiões a capacidade discriminatória.




Avaliação Sensorial


  • Discriminação entre 2 pontos




Avaliação Sensorial


  • Grafestesia: fazemos o desenho de um número ou uma letra na palma da mão do paciente pedindo ao mesmo, de olhos fechados, que nos diga qual letra ou número escrevemos.
  • Incapacidades (apraxias) nos faz pensar em lesão do lobo parietal.




Avaliação Sensorial


  • Estereognosia: damos ao paciente um objeto para que ele, com os olhos fechados, reconheça-o pelo tato.
  • Incapacidades também nos sugerem lesões do córtex parietal.




Avaliação Sensorial

  • Extinção: pede-se ao paciente que feche os olhos. Em seguida, colocamos a ponta do nosso dedo num hemicorpo do paciente pedindo para que ele identifique o local com seu dedo. Logo após colocamos um dedo num hemicorpo e outro num outro hemicorpo.
  • Paciente que não distinguir nossos dois toques em hemicorpos diferentes apresentam extinção.
  • Lesões no córtex somatosensitivo (parietal) levam a extinção. O estímulo tátil não será sentido no lado contralateral à lesão parietal.




Avaliação Sensorial

  • Vibração: efetuamos a sensibilidade vibratória com o uso do diapasão.
  • Colocamos o diapasão nas proeminências ósseas, tanto nos MMSS como nos MMII.
  • Não esquecer de checar a mastóide.
  • A sensibilidade vibratória é a primeira sensação a ser perdida nos casos de neuropatia diabética, alcoolismo, neurolues e deficiência de vitamina B12.



Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Avaliação Motora

  • Devemos avaliar a tonicidade muscular, a rigidez, trofismo e movimentos voluntários/involuntários.
  • Lesões do NMS: hipertonia, hiper-reflexia, hipertrofia, espasticidade.
  • Lesões do NMI: hipotonia, hipo / arreflexia, hipotrofia e fasciculações.
  • Observar inicialmente o paciente sentado e sua postura.



Avaliação Motora

  • Sistematização da Avaliação dos Grupos Musculares:
  •    - 0 = não há contração muscular.
       - 1 = há apenas contração do músculo mas não movimento.
       - 2 = vence por pouco tempo a gravidade.
       - 3 = sustenta o músculo contraído contra a gravidade mas não vence resistência.
       - 4 = vence pequena resistência.
       - 5 = músculo normal.



Avaliação Motora

  • Realizar Teste de Manutenção de Postura:
  •    - Mingazzini para MMSS e para MMII.
       - Barré.

        Hemiparesia Completa: hemicorpo + Face
        Hemiparesia Incompleta: hemicorpo – Face
        Hemiparesia Alterna: hemicorpo + algum comprometimento de pares cranianos contralateral = lesão no tronco encefálico.
        Tetraparesia: perda de força nos 4 membros.
        Paraparesia: perda de força em 2 membros simétricos – Braquial ou Crural. A paraparesia é pior distalmente, típica de lesões após colisão traseira de automóvel – MMSS recupera-se mais lentamente que os MMII.
        Parestesia: perda da sensibilidade.
        Plegia: perda total dos movimentos.



Avaliação Motora

  • Avaliamos os diversos grupos musculares:
  •    - M. Deltóide e sua raíz de C5



Avaliação Motora

  • Teste do Pronador: paciente deverá sustentá-lo por pelo menos 10 com os olhos fechados.
  • Indica lesão no NMS.



Avaliação Motora

  • Teste do Bíceps: através dessa manobra observamos o nervo musculocutâneo e sua raíz C5 e C6.



Avaliação Motora

  • Extensores do punho: verifica raízes de C6 e C7.



Avaliação Motora

  • Avaliação do Músculo Tenar e Hipotenar: raíz de C8, nervo mediano.



Avaliação Motora

  • Abdução dos dedos: nervo ulnar, raíz de T1.



Avaliação Motora

  • Oposição do polegar: nervo mediano, raíz de C8 e T1.



Avaliação Motora

  • Teste do músculo íliopsoas: pede-se para o paciente levantar a perna contra resistência. Checagem do nervo femoral e raízes de L2-L3.



Avaliação Motora

  • Teste de adução das pernas: verifica-se as raízes L2, L3 e L4.



Avaliação Motora

  • Teste de Abdução das pernas: avaliação do músculo glúteo máximo e glúteo mínimo – raízes de L4, L5 e S1.



Avaliação Motora

  • Avaliação do Glúteo Máximo: pede-se ao paciente que pressione sua perna contra a mão do examinador. Teste das raízes de L4 e L5, nervo glúteo.



Avaliação Motora

  • Teste do Quadríceps Femoral: apoiamos a mão sob o joelho e pede-se para que o paciente faça o movimento de chutar. O M. Quadríceps é inervado pelo nervo femoral – raízes de L3 e L4.



Avaliação Motora

  • Teste do Nervo Ciático: pedir ao paciente que puxe a perna contra sua mão. Teste das raízes de L5 e S1.



Avaliação Motora

  • Dorsoflexão: inervada pelo nervo peroneal nas raízes de L4 e L5.



Avaliação Motora

  • Teste do Músculo Sóleo e Gastrocnêmio: inervada pelo nervo tibial nas raízes de S1 e S2.



Avaliação Motora

  • Teste para o músculo extensor longo do hálux: inervado por raízes de L5.



Avaliação Motora

  • Sinais Radiculares:
  •    - Sinal de Laségue: não deve haver dor com elevações até 30º.
       - Sinal de Gowers: característico da distrofia muscular de Duchenne.
       - Sinal de Naffziger
       - Sinal de Patrick (contra-prova): diferencia lesões nervosas de ortopédicas.
       - Sinal de Schober: sugestiva de espondilite anquilosante.
       - Sinal de Phalen: sugestivo de síndrome do túnel do carpo.
       - Sinal de Froment: sugestivo de síndrome do canal de Guyon.
       - Sinal de Tinel: sugestivo de síndrome do túnel do carpo.
       - Prece Maometana



Avaliação Motora

  • Sinal de Naffziger: As veias jugulares são comprimidas de ambos os lados por aproximadamente 10 segundos, enquanto o paciente permanece na posição supina. A face do paciente fica ruborizado e é pedido para o paciente tossir. O aparecimento de dor na região lombar causado pela tosse, indica a presença de aumento da pressão intratecal.



Avaliação Motora

  • Teste de Schober



Avaliação Motora

  • Manobra de Valsalva: com o paciente na posição sentada é solicitado a realização de expiração forçada com a boca fechada e esforço semelhante ao ato de evacuar. O aparecimento ou agravamento da dor indica aumento da pressão intratecal.



Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Avaliação Cerebelar

  • Conceitos Gerais:
  •    - As fibras que chegam ao cerebelo decussam duas vezes, logo, nas lesões, os sintomas são ipsilaterais às lesões.
       - O verme cerebelar controla o equilíbrio da região axial do corpo.
       - Os hemisférios cerebelares controlam o equilíbrio dos MMII e MMSS.
       - As lesões cerebelares cursam: disbasia, abasia (não consegue equilibrar-se ao caminhar) -------- astasia (não equilibra-se em pé e parado) ------ ataxia de tronco (incapacidade de equilibrar o esqueleto axial).



Avaliação Cerebelar

  • Testar no paciente:
  •    - Presença de disdiadococinesia: incapacidade de movimentos alternados rápidos.
       - Caso presente pensar: no adulto em doença degenerativa (ex. esclerose múltipla); nas crianças em tumores cerebelares)



Avaliação Cerebelar

  • Testar no paciente:
  •    - Dismetrias: executar a manobra índex-nariz para observar tremores e desvios da trajetória.



Avaliação Cerebelar

  • Caminhar: observar o equilíbrio do paciente, a postura durante o caminhar, sua dificuldade. Pedir, quando possível, que o paciente caminhe com a ponta dos pés e com os calcanhares.



Avaliação Cerebelar

  • Prova do Rechaço ou Stewart Holmes: pedimos para o paciente vencer a resistência, sendo esta colocada contra seu próprio corpo. Subitamente retiramos a resistência observando a reação do paciente.



Avaliação Cerebelar

  • Teste de Rhomberg: pedimos ao paciente que feche os olhos e permaneça em pé por pelo menos 25-30 segundos.
  • Observar seu equilíbrio: a perda do balanço indica Rhomberg positivo sugerindo ataxia cerebelar e ou alteração da propriocepção.



Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Reflexos




Medula




Medula e Reflexos




Avaliação dos Reflexos

  • Graduação das Respostas Reflexas:
  •    - 0 = sem resposta.
       - 1 = diminuídos.
       - 2 = normal.
       - 3 = aumentados mas ainda normais.
       - 4 = muito aumentados, hiperreflexia.
       - 5 = clonus sustentado.



Avaliação dos Reflexos

  • Clonus: após dorsiflexão plantar com a perna elevada, observar oscilações rítmicas. Indica lesão do SNC.



Avaliação dos Reflexos

  • Reflexo Bicipital (C5-C6).
  • Reflexo Estilorradial.
  • Reflexo Tricipital (C6-C7).
  • Reflexo Patelar (L2, L3, L4).
  • Reflexo Abdominal
  •    - Superior (T8, T9 e T10)
       - Inferior (T10, T11 e T12)
  • Reflexo Cremastérico.
  • Reflexo Aquileu (S1).



Avaliação dos Reflexos


  • Reflexo Bicipital




  • Reflexo Tricipital




Avaliação dos Reflexos

  • Reflexo Patelar



Avaliação dos Reflexos

  • Reflexo Aquileu



Avaliação dos Reflexos

  • Reflexo Abdominal:



Avaliação dos Reflexos

  • Reflexo Cutâneo-Plantar (L5, S1): trata-se do sinal mais famoso da neurologia.
  •    - Caso a resposta seja em extensão do hálux e dos artelhos, dizemos sinal de Babinski positivo, indicando lesão piramidal.



Avaliação dos Reflexos

  • Algumas manobras alternativas para busca do sinal de Babinski:
  •    - Sinal de Gordon
       - Sinal de Oppenheim
       - Sinal de Chaddock
       - Sinal de Hoffman: mostrando uma síndrome piramidal dos MMSS.



Avaliação dos Reflexos




Avaliação dos Reflexos




Avaliação dos Reflexos




Avaliação dos Reflexos




Avaliação dos Reflexos

  • Reflexos que NÃO devem estar presentes:
  •    - Reflexo Palmomentoniano: estímulo à palma da mão com retração da boca.
       - Reflexo Oro-orbicular
       - Reflexo Mandibular
       - Reflexo Orbicular-Palpebral
Indicam lesões neurodegenerativas!!!


Avaliação dos Reflexos

  • Reflexos que NÃO devem aparecer:



Avaliação dos Reflexos

  • Reflexo Bulbocavernoso: observar no caso de choque medular.
  • Manobra dos Olhos de Boneca: reflexo Oculoencefálico.
  • Reflexo Oculovestibular: provas calóricas no paciente comatoso.
  • Movimento Ocular: em algumas situações o paciente olha para a lesão.



Avaliação dos Reflexos

  • Reflexo Bulbocavernoso



Avaliação dos Reflexos

  • Reflexo Oculoencefálico (Olhos de Boneca)



Avaliação dos Reflexos

  • Reflexo Oculovestibular



Avaliação Neurológica

  • Material Utilizado para Avaliação Neurológica.
  • Anamnese.
  • Avaliação Geral: Exame Físico.
  • Funções Mentais.
  • Pares Cranianos.
  • Funções Sensitivas.
  • Funções Motoras.
  • Cerebelo: Coordenação, Caminhada, Equilíbrio, Movimentos alternados.
  • Reflexos Superficiais e Tendinosos.
  • Resumo Geral.



Propedêutica Neurológica e Neurocirúrgica




Propedêutica Neurológica e Neurocirúrgica




Propedêutica Neurológica e Neurocirúrgica




Propedêutica Neurológica e Neurocirúrgica

  • Asteríxis: indica encefalopatia metabólica. Pede-se para o paciente ficar com a mão no sentido de “parar o trânsito”... Caso haja queda = Asteríxis.



Outros Sinais

  • Escápula Alada: lesões do nervo torácico longo.



Considerações Pediátricas




Neurogênese




  • Curva de Crescimento Intra-Uterino



Considerações Pediátricas

  • Mielinização inicia-se na 10ª semana de vida: Raízes Espinhais – Reflexos.
  • Na 28ª-30ª: sistema acústico e vestibular.
  • Na 37ª: vias cerebelares.
  • Na 40ª: sistema visual.
  • Final dos 18 meses: término da mielinização.
  • 3º ano: pedúnculo cerebelar médio, radiação acústica e trato mamilotalâmico.
  • 7º ano: radiações talâmicas.









Considerações Pediátricas

  • O SNC da criança é muito dinâmico.
  • Avaliar o DNPM.
  • Dados da anamnese: peso de nascimento, estatura, perímetro cefálico, fácies, problemas na gestação (infecções, oligoidrâmnio – indicativo de hipoplasia renal ou síndrome de Potter, poliidrâmnio – indicativo de problemas neurológicos como anencefalia, mielomeningocele, meningocele, encefalocele, trissomia do 18, hidropsia fetal), GPA, antecedentes, APGAR (1º e 5º minuto).
  • Baixo peso ao nascer: < 2500g.
  • Peso > 4000g: suspeitar de mãe diabética.



DNPM







Reflexos Primitivos




Reflexos Primitivos




Reflexos na Suspeita de Lesão







Considerações Pediátricas

  • Reflexo de Moro: “reflexo do abraçamento” – repuxar o lençol abaixo da criança... observaremos flexão-adução dos MMSS.
  • Reflexo de Magnus de Kleijn: criança fica em decúbito dorsal enquanto apoiamos nossa mão sobre o tórax da criança e com a outra mão, viramos a cabeça da mesma para um dos lados – observaremos a “posição do esgrimista”: extensão dos membros voltados para a face e flexão dos membros voltados para nuca.



Considerações Pediátricas

  • Fontanelas: verificá-las – fechamento normal da lambdóide com 1 mês de vida e da bregmática com 12 meses de vida.
  • Verificar pulsação, turgidez, resistência = PIC ?



Considerações Pediátricas

  • Crânio:
  •    - Acrocefalia
       - Escafocefalia
       - Dolicocefalia
       - Braquicefalia
       - Plagiocefalia
       - Macrocefalia
       - Microfcefalia



Considerações Pediátricas



Lesão Nervosa no Parto




Lesões Nervosas no Parto
Paralisia de Erb: C5-C6








Lesões Nervosas no Parto
Paralisia de Klumpke C7-T1





Lesões Nervosas no Parto




Referências Bibliográficas

  • Netter`s Neurology. H. Royden Jones Jr, MD. Editora ICON – 2005.
  • Battes Propedêutica Médica. Lynn S. Bickley. Editora Guanabara Koogan, 8ª Edição, 2005.
  • Celmo Celeno Porto – Semiologia Médica. 5ª Edição, Editora Guanabara Koogan, 2005.
  • Ricardo Nitrini e Luiz Alberto Bacheschi. A Neurologia que todo Médico Deve Saber. Editora Atheneu, 2ª Edição. 2003.