| | | | | |

ANATOMIA POR IMAGEM

Anatomia Neurocirúrgica & Estudo dos cortes coronais, sagitais e axiais em ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada.

Anatomia da Superfície Cortical

 Alguns pontos são úteis para que se faça a correlação com a ressonância nuclear magnética para determinação da localização da lesão.
 O giro frontal médio em geral é mais sinuoso do que o giro frontal superior e inferior. Com freqüência conecta-se ao giro pré-central através de um fino istmo.
 O sulco central (fissura de Rolando) conecta-se à fissura de Sylvius em apenas 2% dos casos. Nos demais casos observa-se um giro subcentral nessa conecção.
 O sulco interparietal separa os lobos parietais superior e inferior. O lobo parietal inferior é composto primariamente pelo giro angular e giro supramarginal. A fissura de Sylvius termina no giro supramarginal (Brodmann 40). O sulco temporal superior termina no giro angular.

 As áreas de Brodmann são clinicamente significativas, mapas citoarquitetônicos do cérebro humano.
 Áreas de Brodmann 3,1 e 2: trata-se do córtex somatossensorial primário.
 Áreas de Brodmann 41 e 42: áreas auditivas primárias (giro transverso de Heschl).
 Áreas de Brodmann 4: córtex motor primário – “faixa motora” – grande concentração das células piramidais gigantes de Betz.
 Área de Brodmann 6: área pré-motora.
 Área de Brodmann 44: trata-se a área de Broca no hemisfério dominante.
 Área de Brodmann 17: córtex visual primário (lobo occipital).
 Área de Brodmann 40 e parte da área 39: área de Wernicke (hemisfério dominante).
 Área de Brodmann 8: área do movimento ocular voluntário na direção oposta.

Áreas de Brodmann

Anatomia da Superfície Cortical

Anatomia da Superfície Craniana

 Dentre os pontos craniométricos devemos considerar:
    - Ptério: área onde os ossos frontal, parietal, temporal e esfenóide(grande asa) se aproximam.
    - Astério: junção das suturas lambdóide, occipitomastóide e parietomastóide. Apoia-se sobre a junção dos seios transversos e sigmóide.
    - Lambda: junção das suturas lambdóide e sagital.
    - Estefânio: junção da sutura coronal e da linha temporal superior.
    - Glabela: ponto de projeção mais anterior da testa, ao nível da crista supra-orbital na linha média.
    - Opístio: margem posterior do forame magno na linha média.
    - Bregma: junção das suturas coronal e sagital.

Relações das Marcas Cranianas e Anatomia Cerebral

 Linhas de Taylor-Haughton: podem ser construídas num angiograma, filme de TC ou raios X de crânio.
    - Plano de Frankfurt: linha que vai da margem inferior da órbita através da margem superior do meato auditivo externo (MAE) diferenciado da linha de base de Reid: da margem orbital inferior através do centro da MAE.
    - Distância do násio ao ínio é medida através do topo da calvária e é dividida em 4.
    - Linha auricular posterior: perpendicular à linha da base através do processo mastóide.
    - Linha condilar: perpendicular à linha da base através do côndilo mandibular.
    - As linhas de Taylor-Haughton podem ser usadas para aproximar a fissura de Sylvius e o córtex motor.

 Relações para identificação do córtex motor primário:
    - Aspecto superior do córtex motor é quase reto a partir do MAE, próximo à linha média.
    - Sulco central é aproximado conectando-se: o ponto 2cm posterior à posição média do arco que se estende do násio ao ínio; o ponto 5cm em linha reta a partir do MAE.
    - Usando as linhas de Taylor, o sulco central é aproximado conectando-se: o ponto onde a “linha auricular posterior” intercepta a circunferência craniana (geralmente 3-4cm atrás da sutura coronal). O ponto onde a “linha condilar” intercepta a linha que representa a fissura de Sylvius.
    - Uma linha desenhada a 45° com a linha de base de Reid, começando no ptério, apontando na direção da faixa motora.

Anatomia da Superfície Craniana

Relação dos Ventrículos com o Crânio

 Em um adulto sem hidrocefalia, os ventrículos laterais ficam 4-5cm abaixo da superfície craniana externa. O centro do corpo do ventrículo lateral fica na linha médio-pupilar, e o corno frontal é interceptado por uma linha que passa perpendicular ao calvário, ao longo desta linha.
 Os cornos anteriores se estendem 1-2cm anteriormente à sutura craniana.
 Comprimento médio do 3º ventrículo: aproximadamente 2,8cm.
 O ponto médio da linha de Twining deve ficar dentro do 4º ventrículo.

Forame de Monro: drena o ventrículo lateral para o 3º ventrículo.
Forame de Luschka: drenagem lateral do 4º ventrículo para o espaço subdural.
Forame de Magendie: drenagem medial do 4º ventrículo para o espaço subdural.

Forames Cranianos e seus Conteúdos

Fendas Nasais: nervos, artéria e veia etmoidal anterior.
Fissura Orbital Superior: nervo craniano III, IV, VI, todos os 3 ramos de V1, veias oftálmicas superiores, ramo meníngeo recorrente da artéria lacrimal, ramo orbital da artéria meníngea média e filamento simpático do plexo da artéria carótida interna.
Fissura Orbital Inferior: nervo craniano V-2 (divisão maxilar), nervo zigomático, filamentos do ramo pterigopalatino do nervo maxilar, artéria e veia infraorbital, veia entre a artéria oftálmica inferior e plexo venoso pterigóide.
Forame Lácero: geralmente nada.
Canal Carotídeo: artéria carótida interna e nervos simpáticos ascendentes.
Forame Incisivo: artéria septal descendente, nervos nasopalatinos.
Forame Palatino Maior: nervo, artéria e veia palatina maior.
Forame Palatino Menor: nervos palatinos menores.
Meato Acústico Interno: nervo craniano VII, VIII.
Canal Hipoglosso: nervo craniano XII, um ramo meníngeo da artéria faringeana ascendente.
Forame Magno: medula espinhal (bulbo), nervo XI penetrando o crânio, artérias vertebrais, e artérias espinhais anteriores e posteriores.
Forame Ceco: ocasionalmente pequena veias.
Placa Cribiforme: nervo olfatório.
Canal Óptico: nervo óptico o artéria oftálmica.
Forame Redondo: nervo craniano V2 (divisão maxilar) e artéria do forame redondo.
Forame Oval: nervo craniano V3 (divisão mandibular) e porção menor (motora do nervo craniano V).
Forame Espinhoso: artéria e veia meníngea média.
Forame Jugular: veia jugular interna e nervos IX, X e XI.
Forame Estilomastóide: nervo craniano facial e artéria estilomastóidea.
Forame Condilóide: veia do seio transverso.
Forame Mastóide: veia do seio mastóide e ramo da artéria occipital para a dura-máter.

Anatomia da Medula Espinhal

 A figura esquemática mostra uma secção transversa de um segmento típico da medula espinhal, combinando alguns elementos de níveis diferentes. Há uma divisão esquemática em metades ascendentes e descendentes, contudo, na verdade, as vias ascendentes e descendentes coexistem em ambos os lados.
 A figura mostra também algumas lâminas de acordo com o esquema de Rexed. A lâmina II é equivalente a substância gelatinosa. As lâminas III e IV são o núcleo próprio. A lâmina VI esta localizada na base do corno posterior.

TRATOS DESCENDENTES (MOTORES) PRESENTES NA FIGURA ANTERIOR

Número
Via
Função
Lado do Corpo
1 Trato Corticoespinhal Anterior Movimento Fino Oposto
2 Fascículo Medial Longitudinal ?? O Mesmo
3 Trato Vestibuloespinhal Facilita o tônus do
Músculo Extensor
O Mesmo
4 Trato Reticuloespinhal medular
(ventrilateral)
Respiração automática
??
O Mesmo
5 Trato Rubroespinhal Tônus do músculo
flexor
O Mesmo
6 Trato Corticoespinhal Lateral
(piramidal)
Movimento Fino O Mesmo

TRATOS BIDIRECIONAIS

Número Via Função
6 Fascículo dorsolateral ------------
7 Fascículo própio Conexões espinoespinhais curtas

Decussação

Trato Solitário


Trato Corticoespinhal - Piramidal

TRATOS DESCENDENTES (MOTORES) PRESENTES NA FIGURA ANTERIOR

Número
Via
Função
Lado do Corpo
9 Fascículo Grácil Posição articular,
Tato fino e vibração
O Mesmo
10 Fascículo Cuneado    
11 Trato Espinocerebelar
Posterior
Receptores de
Estiramento
O Mesmo
12 Trato Espinotalâmico
Lateral
Dor e Temperatura Oposto
13 Trato Espinocerebelar
Anterior
Posição do Membro Oposto
14 Trato Espinotectal Desconhecido,
? Nociceptivo
Oposto
15 Trato Espinotalâmico
Anterior
Tato Leve Oposto

 Neurônios de primeira ordem: aferentes pequenos, finamente mielinizados; soma nos gânglios das raízes dorsais (sem sinapse). Entram na medula no trato dorsolateral (zona de Lissauer). Sinapse: substância gelatinosa (Rexed II).
 Axônios dos neurônios de segunda ordem cruzam obliquamente na comissura ascendente da massa branca anterior – aproximadamente 1-3 segmentos enquanto cruzam para entrar no trato espinotalâmico lateral.
 Sinapse: VPL tálamo, neurônios de terceira ordem passam através da cápsula interna para o giro pós-central (Brodmann 3,1,2).

 Tato fino, Pressão profunda e Propriocepção: Corpo
O tato fino. Receptores: corpúsculos de Meissner e pacinianos, discos de Merkel, terminações nervosas livres.
Neurônios de primeira ordem: aferentes muito mielinizados; soma das raízes gangliônicas dorsais (sem sinapse). Sinapse dos ramos curtos no próprio núcleo (Rexed III e IV) da massa cinzenta posterior; as fibras longas entram nas colunas posteriores ipsilaterais sem sinapse (abaixo de T6: fascículo grácil; acima de T6: fascículo cuneado).
Sinapse: núcleo grácil/cuneado, logo acima da decussação piramidal. Axônios dos neurônios de segunda ordem formam fibras arqueadas iinternas, decussam na medula inferior como lemnisco medial.
Sinapse: VPL tálamo. Neurônios de terceira ordem passam através da cápsula interna, principalmente para o giro pós-central.


Núcleo Cuneado - Somatossensorial


Núcleo da Raphe

 Dermátomos e Nervos Sensitivos
    - Há dermátomos sensoriais (segmentares) e a distribuição dos nervos sensoriais periféricos.


Distribuição dermatomal
e nervos sensoriais

 Vascularização:
    - Embora uma artéria radicular da aorta acompanhe a raiz nervosa em muitos níveis, a maioria delas traz pouca contribuição de fluxo para a medula propriamente dita. O suprimento sangüíneo principal para medula espinhal anterior é feita pelas artérias radiculares 6-8 nos seguintes níveis:
     C3 – origina-se da artéria vertebral
     C6 – origina-se da artéria cervical profunda
     C8 – origina-se do tronco costocervical
     T4 ou T5
     Artéria de Adamkiewicz

 Vascularização:
    - As artérias espinhais posteriores pareadas são menos bem definidas do que a artéria espinhal anterior, e são alimentadas por 10-23 ramos radiculares.
    - A região mesotorácica tem um suprimento vascular tênue (“zona limítrofe”), possuindo apenas a artéria observada acima em T4 ou T5. Desse modo, é mais susceptível às lesões vasculares.
    - Artéria de Adamkiewicz ou Artéria Radicular Anterior Magna: o principal suprimento arterial da medula espinhal a partir de T8 para o cone.     - Localizada à esquerda em 80% dos casos. Ocorre entre T9 e L2 em 85% (entre T9 e T12 em 75%); nos restantes 15% entre T5 e T8. Geralmente bem grande dando origem ao ramo cefálico e caudal produzindo na angiografia uma imagem característica de grampo.

Anatomia Cerebrovascular

 Territórios Vasculares Cerebrais:
    - Há uma considerável variação das principais artérias, bem como a distribuição central (as lenticuloestriadas, artéria recorrente de Heubner (RH), etc. Tem distribuições variáveis e podem ter origens em diferentes segmentos da artéria cerebral anterior ou média.

 Polígono de Willis:
    - Uma configuração equilibrada do polígono de Willis esta presente em apenas 18% da população. A hipoplasia de uma ou ambas artérias comunicantes posteriores ocorre em 22-32%, ausência ou hipoplasia do segmento A1 ocorre em 25%. A artéria cerebral posterior é suprida em um ou ambos os lados, a partir da carótida ao invés do sistema vertebrobasilar (circulação fetal), em 15-25% dos pacientes.
    - A artéria cerebral anterior passa sobre a superfície superior do quiasma óptico.

 Segmentos anatômicos das Artérias Cerebrais Intracranianas:
    - Artéria carótida: o sistema tradicional de numeração era feito de rostral para caudal (contrário à direção de fluxo e do esquema de numeração das outras artérias). Inúmeros sistemas foram descritos para abordar esta inconsistência e também para identificar segmentos anatomicamente importantes da ACI que não eram delineados originalmente.
    - Artéria Cerebral Anterior (ACA):
         A1: ACA de origem até a artéria comunicante anterior
         A2: ACA de artéria cerebral comunicante anterior para o ponto do ramo caloso marginal
         A3: do ponto do ramo caloso marginal à superfície superior do corpo caloso, 3cm atrás do joelho
         A4: pericalosa
         A5: ramo terminal
    - Artéria Cerebral Média (ACM):
         M1: ACM da origem até a bifurcação em ACA e ACM
         M2: ACM da bifurcação até a emergência pela fissura de Sylvius
         M3-4: ramos distais
         M5: ramos terminais
    - Artéria Cerebral Posterior (ACP):
         P1: ACP da origem até a artéria comunicante posterior. As artérias circunflexa longa e curta e perfurante do tálamo se originam em P1
         P2: ACP da origem da comunicante posterior para a origem das artérias temporais inferiores, P2 cruza a cisterna ambiens. As artérias hipocampal, temporal anterior, perfurante peduncular e coroidal medial posterior se originam de P2
         P3: ACP da origem dos ramos temporais inferiores para a origem dos ramos terminais (segmento quadrigeminal). A P3 cruza a cisterna quadrigeminal
         P4: segmento após a origem das artérias parieto-occipital e calcarinas, inclui os ramos corticais da ACP.


Artéria Carótida Interna


Artéria Basilar


Artéria Cerebelar
Superior


Artéria Cerebelar
Inferior Anterior


Artéria Cerebelar
Inferior Posterior


Artéria Cerebral Média


Artéria Cerebral Anterior


Artéria Cerebral
Posterior


Artéria Comunicante
Posterior


Artéria Cerebral Média


Artéria Comunicante
Anterior

 Circulação Anterior:
    - Artéria Cerebral Anterior (ACA)
    - Artéria Cerebral Média (ACM)
    - Artéria Carótida Interna (ACI):
         A oclusão aguda de uma artéria carótida irá causar um acidente vascular em 15-20% das pessoas.
         Segmento da ACI e seus Ramos:
            - O sifão carotídeo começa na dobra posterior da ACI cavernosa e termina na bifurcação da ACI (incorporando os segmentos cavernosos, oftálmicos e comunicantes).
            - C1 (cervical): começa na bifurcação carotídea. Percorre a bainha carotídea com a veia jugular interna e o nervo vago, circundada pelos nervos simpáticos pós-ganglionares (NSPG). Situa-se posterior e medialmente à carótida externa. Termina onde penetra no canal carotídeo do osso petroso. Sem ramos.

 Circulação Anterior:
     Segmento da ACI e seus Ramos:
        - C2 (petroso): ainda cercada pelos NSPGs. Termina na borda posterior do forame lácero – Três segmentos:
            >> A. segmento vertical: a ACI sobe e se dobra a,
            >> B. alça posterior: anterior à cóclea, dobra-se anteromedialmente tornando-se o,
            >> C. segmento horizontal: profundo e medial aos nervos petrosos maior e menor, anterior à membrana timpânica.
        - C3 (lácero): a ACI passa sobre o forame lácero, formando a alça lateral. Sobe na porção canalicular do forame lácero para uma posição justasselar, perfurando a dura à medida que passa pelo ligamento petrolingual para se tornar o segmento cavernoso. Ramos:
            >> A. carotídeo-timpânico – cavidade timpânica
            >> B. ramo pterigóide (vidiano): passa através do forame lácero podendo continuar como artéria do canal pterigóide.

 Circulação Anterior:
    - Artéria Carótida Interna (ACI):
        - C4 (cavernoso): coberta pela membrana vascular que forra o seio, ainda cercada por NSPG. Passa anteriormente e depois súpero-medialmente, dobra-se posteriormente (alça medial da ACI), segue horizontalmente e dobra-se anteriormente (parte da alça anterior da ACI) em direção ao processo clinóide. Termina no anel dural proximal. Ramos principais:
            >> Tronco meningo-hipofiseal: 1. artéria tentorial; 2. artéria meníngea dorsal; 3. artéria hipofiseal inferior.
            >> Artéria meníngea anterior
            >> Artéria para a porção inferior do seio cavernoso
            >> Artérias capsulares de McConnell: supre a cápsula da pituitária

 Circulação Anterior:
    - Artéria Carótida Interna (ACI):
        - C5 (clinóide): termina no anel dural distal onde a ACI torna-se intradural.
        - C6 (oftálmica): começa no anel dural distal terminando proximalmente na comunicante posterior:
            >> Artéria oftálmica: a origem a partir da ACI é distal ao seio cavernoso em 89%. Passa através do canal óptico para dentro da órbita.
            >> Ramos da artéria hipofiseal superior: lobo anterior da pituitária e pedículo (primeiro ramo da ACI supraclinóide).
            >> Artéria comunicante posterior: poucas tálamo-perfurantes anteriores.
            >> Artéria coroidal anterior: surge 2-4mm distal da comunicante posterior - porção do trato óptico, globo pálido medial, joelho da cápsula interna, metade inferior do membro posterior da cápsula interna, úncus, fibras retrolenticulares. Segmento do Plexo: entra no recesso supracornual do corno temporal.

º segmento: cursa superior e posteriormente e entra no forame transverso, em geral no 5º corpo vertebral.
2º segmento: ascende verticalmente por dentro do forame transverso das vértebras cervicais, acompanhado por uma rede de fibras simpáticas e um plexo venoso. Ele se vira lateralmente dentro do processo transverso do axis.
3º segmento: sai do forame do axis e se curva posterior e medialmente num sulco da superfície superior do atlas e entra no forame magno.
4º segmento: perfura a dura e se junta com a AV contralateral na borda pontina inferior para formar a artéria basilar.

 Circulação Posterior:
    - A AV direita será hipoplásica em 10%; e a esquerda em 5% dos casos. A AV é atrésica e não se comunica com a AB à esquerda em 3% e à direita em 2%.
    - Ramos:
         Meníngea anterior
         Meníngea posterior
         Artérias medulares (bulbares)
         Espinhal posterior

 Circulação Posterior:
    - Artéria Basilar (AB): formada pelas junções das duas artérias vertebrais.
    - 1. Artéria cerebelar inferior anterior
    - 2. Artéria labiríntica (auditiva interna)
    - 3. Ramos pontinos
    - 4. Artéria cerebelar superior (artéria vermiana superior)
    - 5. Artéria Cerebral Posterior: recebe a junção da comunicante posterior aproximadamente 1cm da origem. Três segmentos:
         Segmento Peduncular (P1): 1. artérias perfurantes mesencefálicas; 2. artérias tálamo-perfurantes interpedunculares; 3. coroidal medial posterior.
         Segmento Ambiens (P2): 1. coroidal lateral posterior; 2. tálamo-perfurantes talamogeniculadas (corpos geniculados e pulvinar); 3. temporal anterior; 4. temporal posterior; 5. parieto-occipital; 6. calcarina.
         Segmento Quadrigeminal (P3): 1. ramos quadrigeminal e geniculado; 2. pericalosa posterior (esplênica).

 Circulação Posterior:
    - Carótida Externa
         1. tireóide superior: 1º ramo anterior.
         2. faringeal ascendente.
         3. lingual.
         4. Facial: ramos que se anastomosam com a. oftálmica.
         5. Occipital.
         6. Auricular posterior.
         7. Temporal Superficial:
            - Ramo frontal
            - Ramo parietal
         8. Maxilar – inicialmente dentro da glândula parótida:
            - Meningea média
            - Meningeia acessória
            - Alveolar inferior
            - Infra-orbital
            - Outras: ramos distais destas podem se anastomosar com ramos da artéria oftálmica na órbita.


Artéria hipofisária


Artéria Oftálmica


Artéria Tálamogeniculada


Artérias, Veias e Nervos
da cabeça e pescoço


Artéria Retinal Central


Artéria Vertebral

 Anatomia Venosa Cerebral:
    - Sistema Venoso Supratentorial: As veias jugulares internas direita e esquerda são as fontes principais de saída do fluxo do compartimento intracraniano. A veia jugular interna direita geralmente é dominante. Outras fontes de drenagem incluem as veias orbitais e o plexo venoso vertebral. As veias diplóicas e do couro cabeludo podem agir como vias colaterais, por exemplo, com a obstrução do seio sagital superior. Drenagem venosa pelas veias jugulares internas:
     A. Seio petroso superior
     B. Seio Sigmóide
        - 1. Seio petroso superior
        - 2. Seio transverso
            >> A. veia de Labbé
            >> B. seios confluentes (tórtula de herófilo)

 Seios confluentes:
    - 1. seio occipital
    - 2. seio sagital superior
         A. veia de Trolard: a veia superficial proeminente no lado não-dominante (Labbé é a mais proeminente – H. dominante)
            - 1. Seio Reto
                >> Seio sagital inferior
                >> Veia cerebral maior (veia de Galeno): a. veia cerebelar pré-central; b. veia basal de Rosenthal; c. veia cerebral interna: formada no forame de Monro (ângulo venoso) pela veia septal anterior e veia tálamo-estriada.

 Seio Cavernoso: embora o ensino clássico descreva o seio cavernoso como um grande espaço venoso com múltiplas trabeculações, estudos com injeções e a experiência cirúrgica apoiam o conceito do seio cavernoso como um plexo venoso.
 Veias que contribuem:
    - Veias oftálmicas superior e inferior.
    - Veias cerebrais superficiais médias.
    - Seio esfenoparietal.
    - Seio petroso superior e inferior.

 Conteúdo:
    - Nervo oculomotor
    - Nervo troclear
    - Divisão oftálmica do trigêmio
    - Divisão maxilar do trigêmio (V2): o único nervo do seio cavernoso que não sai do crânio através da fissura orbital superior (saída através do forame redondo)
    - Carótida
    - Nervo abducente: único nervo que NÃO esta ligado à parede dural lateral.
 Espaço triangular (de Parkinson): a borda superior é formada pelos nervos III e IV e a borda inferior é formada por V1 e VI (referência para entrada cirúrgica no seio cavernoso).

 Cápsula Interna:
    - 1. Coroidal anterior: toda a parte retrolenticular (inclui a radiação óptica) e parte ventral da extremidade posterior da cápsula interna.
    - 2. Ramos Estriados Laterais da Artéria Cerebral Média: maior parte das extremidades anterior e posterior da cápsula interna.
    - 3. O joelho geralmente recebe alguns ramos diretos da artéria carótida interna.