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FARMACOLOGIA NEUROCIRÚRGICA

Relação das drogas mais utilizadas nos procedimentos neurocirúrgicos bem como no pós e pré operatório

 Analgésicos: a chave para um bom controle da dor é o uso precoce de níveis adequados de analgésicos eficazes. Para a dor do câncer, a dose determinada é superior à dose necessária e medicações de “resgate” devem estar disponíveis. Analgésicos não opióides devem ser continuados à medida que medições mais potentes e técnicas invasivas são utilizadas.

 Analgésicos mais específicos de dor:
Dor visceral ou de deaferenciação: Podem ser tratadas, às vezes, de modo eficaz com antidepressivos tricíclicos. O triptofano pode ser eficaz. A carbamazepina (Tegretol®) pode ser útil para dor paroxística, lancinante.

 Dor por doença óssea metastática: esteróides, aspirinas ou AINES são especialmente úteis, provavelmente pela redução da sensibilização das fibras delta-A e C mediadas pelas prostaglandinas, e portanto podem ser preferidas.

 Analgésicos não opióides: Acetaminofeno (Tylenol®) – dose adulto: 650-1000mg VO/VR 4-6h. Não exceder 4000mg/dia. Dose infantil: 10-15mg/Kg VO/VR 4-6h.

 Drogas Antiinflamatórias Não-Esteroidais (AINES): as propriedades antiinflamatórias das AINES se devem primariamente à inibições da COX (ciclooxigenase) que participa da síntese de prostaglandinas e tromboxanos. Duas isoformas da COX são COX-1 e COX-2 (presente no cérebro, rins e tecidos inflamados)

 Características AINES: todas são dadas oralmente, exceto o cetorolac trometamina (Toradol®). Não desenvolvem dependência; efeito aditivo aumenta o alívio da dor com os opióides analgésicos; os AINES apresentam um “efeito teto”. Risco de hepatotoxicidade é comum bem como risco de distúrbios gastrointestinais (GI). Ingerir a medicação com as refeições ou antiácidos não se mostrou eficaz na redução dos efeitos colaterais GI. Misoprostol (Cytotec®) pode ser eficaz na prevenção da erosão gástrica – CUIDADO: droga abortiva!
  - Prolongam o tempo de sangramento
  - Todas causam retenção de sódio e água e trazem risco de nefrotoxicidade.

 Cetorolac trometamina (Toradol®):
  - Única AINES parenteral aprovada para o uso no controle da dor nos EUA.
  - Efeito analgésico é mais importante do que o efeito antiinflamatório.
  - Usado para evitar sedação e depressão respiratória;
  - Constipação é intolerável;
  - Em pacientes que apresentam náuseas com narcóticos;
  - Quando utilizou-se morfina epidural e é necessário maior analgesia sem o risco da depressão respiratória.

 Drogas ANTIINFLAMATÓRIAS Não Esteroidais – AINES:

  - Aspirina
  - Bromfenac (Duract®)
  - Celecoxib (Celebra®)
  - Diclofenaco (Voltaren®/Cataflam®)
  - Diflunisal (Dolobid®)
  - Etodolac (Lodine®)
  - Fenoprofeno (Nalfon®)
  - Flurbiprofeno (Ansaid®)
  - Cetoprofeno (Orudis®)
  - Ibuprofeno (Motrin®)
  - Indometacina (Indocid®)
  - Naproxeno (Naprosyn®)
  - Piroxican (Feldene®)
  - Oxaprosin (Daypro®)
325-500mg
25mg
100-200mg
25-50-75mg
250-500mg
200-300-400mg
200-300-600mg
50-100mg
25-50-75mg
300-400-600-800mg
25-50-75mg
250-375-500mg
10-20mg
600mg

 Analgésico Opióides: os narcóticos são usados mais comumente para dor aguda e intensa a moderada ou dor do câncer .

 Característica dos narcóticos: não há efeito teto – aumentando a dose há aumento da eficácia. Há desenvolvimento da tolerância no uso crônico. A superdosagem é possível, com potencial depressão respiratória e convulsões.
  - Codeína: dose usual 30-60mg IM/VO
  - Propoxifeno (Darvon®)
  - Pentazocina (antagonista-agonista misto) – Talwin®
  - Tramadol (Ultram®) – opióide oral agonista ligando-se aos receptores MOP, analgésico de ação central que inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina – 100mg é comparável à codeína 60mg.

 Opióides para dor intensa e moderada:
  - Oxicodona (Tylox®)
  - Morfina
  - Hidromorfona (Dilaudid®)
  - Hidrocodona (Lorcet®), (Lortab®), (Vicodin®)
  - Levorfanol (Levo-Dromoran®)

 Antieméticos: as fenotiazinas e seus derivados podem reduzir o limiar convulsivo, portanto evite estas drogas após mielogramas com metrizaminas ou iohexol.
  - Trimetobenzamida (Tigan®): pode ser mais eficaz nas náuseas de pós-operatório da fossa posterior do que a prometazina (Fenergan®).
  - Dimenidrinato (Dramamine®)
  - Difenidramina (Benadryl®)
  - Buclizina (Bucladin-S®)
  - Ondansetron (Zofran®)

 Antieméticos fenotiazínicos: uma vez que estas medicações reduzem o limiar convulsivante, devem ser usadas com cuidados quando combinadas com outras medicações ou condições com efeito semelhante. Devem ser evitadas pós-mielograma com metrizamida após craniotomia ou trauma de crânio.
  - Proclorperazina (Compazine®)
  - Prometazina HCl (Fenergan®)
  - Clorpromazina (Torazina®)

 Antiespasmódicos – Relaxantes Musculares: relaxantes musculares orais de ação central têm um efeito sedativo sobre o sistema nervoso central e há poucas evidências de qualquer outro efeito benéfico. A eficácia do seu uso em pacientes com dor lombar aguda é duvidosa.
  - Ciclobenzaprina (Flexeril®) – 10mg
  - Metocarbamol (Robaxin®)
  - Clorzoxazona (Parafon Forte®)
  - Diazepam (Valium®)
  - Carisoprodol (Soma®) – mais um sedativo do que um relaxante propriamente dito.
  - Sulfato de Quinina – recomendado para “cãibras noturnas” – 200-300mg VO.

 Benzodiazepinas: todos são eficazes para o tratamento de ansiedade e insônia e variam apenas na farmacocinética ou local do metabolismo. Aqueles com menor duração de ação são menos prováveis de causar sedação, mas são mais propensos a causar depressão de rebote ou síndrome de abstinência (pode incluir taquicardia, tremor, diaforese, disforia, confusão, espasmos musculares e convulsões), quando descontinuados. Aqueles com duração de ação longa são as mais prováveis de causar sedação cumulativa e comprometimento das funções psicomotoras e intelectuais. Doses mais baixas são usadas em pacientes idosos. Pode ser revertido por Flumazenil.

 Oxazepam (Serax®)
 Alprazolam (Xanax®)
 Midazolam (Versed®)
 Flumazenil (Romazicon®) – inibe competitivamente os benzodiazepínicos nos receptores.
 Diazepam (Valium®)
 Clordiazepóxido (Librium®)
 Lorazepam (Lorax®)
 Flurazepam (Dalmane®)

 Betabloqueadores:
Atenolol (Tenormin®) – diminuição da permeabilidade da barreira hematoencefálica causando menos efeitos sobre o sistema nervoso central. Útil na abstinência ao etanol.
Propranolol (Inderal®)
Esmolol (Brevibloc®)

Sedativos e Paralisantes: a escala de sedação de Ramsay modificada é apresentada abaixo. Útil para quantificar o nível desejado de sedação quando se prescreve sedativos para pacientes agitados.

Escala de sedação de Ramsay Modificada

Níveis de Vigília        1. Ansioso e agitado, ou inquieto, ou ambos
       2. Cooperativo, orientado e tranqüilo
       3. Apenas responde a comandos

Estimulo leve glabelar:

Níveis de Sono         4. Resposta Rápida
        5. Resposta Lenta
        6. Sem Resposta

 Sedação Consciente: midazolam (Versed®); Pentobarbital (Nembutal®): um barbitúrico 100mg IV lentamente. A dose de sedação de hidrato de cloral 25mg/Kg.

 Sedação para Procedimentos:
  - Tiopental (Pentotal®) – barbitúrico de ação curta. A primeira dose causa inconsciência em 20-30s (tempo de circulação), a profundidade aumenta em até 40s – a consciência retorna em 20-30min. Depressão respiratória relacionada à dose, irritação local se extravasar, injeção intra-arterial: necrose, agitação quando injetada lentamente, um antianalgésico, depressão miocárdica, hipotenção em pacientes hipovolêmicos.
  - Metoexital (Brevital®) – mais potente e de ação mais curta que o tiopental. Risco de convulsões.
  - Fentanil (Sublimaze®) – narcótico, potência 100x morfina. Fornecido em concentração de 50mcg/mL, requer refrigeração.
  - Propofol (Diprivan®) – um sedativo hipnótico. Útil em altas doses durante cirurgia de aneurismas como neuroprotetor.

 Haloperidol (Haldol®) – raramente ocasiona uma síndrome neuroléptica maligna. Tranquilização de seqüência rápida: usada para sedar agudamente pacientes agitados. 5-10mg de Haloperidol IM.
 Hidrato de Cloral – demora de 30-60min para iniciar seu efeito por via oral. Apresentação: suspensão 100mg/mL ou cápsulas de 500mg. Dose sedativa (25mg/Kg); dose hipnótica (50mg/Kg) e repetição da dose (até 6h).
 “DFT” (Demerol, Fenergan e Torazine) – “coquetel demolidor”. Combinar numa seringa e aplicar IM em associação: Meperidina (Demerol®) 2mg/Kg + Prometazina (Fenergan®) 1mg/Kg + Clorpromazina (Torazina®) 1mg/Kg.

 Paralisantes (agentes bloqueadores neuromusculares): requer ventilação (intubação ou máscara de Ambu). Pacientes paralisados podem estar conscientes e portanto capazes de sentir dor – uso simultâneo de sedação. Uso rotineiro precoce em pacientes com trauma de crânio – reduz PIC e mortalidade. São classificados clinicamente pelo seu tempo de ação e duração da paralisia.

 Paralisantes de Ação Ultracurta:
  - Succinilcolina (Anectina®): único bloqueador ganglionar despolarizante. Inativado rapidamente pela pseudocolinesterase plasmática. Há fasciculações seguida de paralisia. Utilizado em intubações de emergência e laringoespasmos.
  - Rapacurônio (Raplon®): bloqueadores neuromusculares não despolarizantes (competitivo) de ação mais curta. Duração da ação e liberação de histamina são dose-dependentes.

 Paralisantes de Ação Curta:
  - Mivacurio (Mivacron®): metabolizado pela pseudocolinesterase plasmática, independentemente dos rins e do fígado.
  - Rocurônio (Zemuron®): em grandes doses tem velocidade de ação que aproxima-se da succinilcolina.
  - Vecurônio (Norcuron®): bloqueador neuromuscular ganglionar não despolarizante (competitivo). Paralisia adequada para intubação dentro de 2,5-3min da administração. Cerca de 1/3 mais potente que o pancurônio, poucos efeitos vagais. Não afeta a PIC ou PPC. Metabolismo hepático. Fornecido em bolus liofilizados de 10mg – repetir em 24h.
  - Cisatracurio (Nimbex®): bloqueador não despolarizante (competitivo). Não há liberação de histamina. Fornece cerca de 1h de paralisia.
  - Atracurio (Tacrium®): bloqueador não despolarizante (competitivo). Início de ação em 2-2,5min, pico em 3-5min. Reversível com   - Neostigmina. Provoca liberação de histamina que pode provocar hipotensão.

 Paralisantes de Ação Longa:
  - Pancurônio (Pavulon®): o protótipo dos paralisantes não despolarizantes (competitivo). Pico em 3-5min, duração de até 60min. Reversível com anticolinesterase como a neostigmina. Eliminação renal. Aumento do débito cardíaco, freqüência cardíaca e PIC por ser um simpaticomimético indireto e vagolítico.

 Inibidores Ácidos:
  - Úlceras de Stress: o risco de úlceras em pacientes neurocirúrgicos é bem elevado. Produzem hemorragias clinicamente significativas. Os fatores de risco do SNC incluem patologias intracranianas: lesão cerebral (Glasgow < 9), tumores cerebrais, hemorragias intracranianas, SIADH, infecções do SNC, AVC isquêmico bem como lesão da medula espinhal. Patologias que envolvem o diencéfalo e tronco cerebral leva à redução do estímulo vagal e hipersecreção dos ácidos gástricos e pepsina.
  - Há risco de pneumonia por aspiração em pacientes neurológicos com úlcera de stress.

 Antagonista de Receptores Histaminérgicos (H2):
  - Cimetidina (Tagamet®)
  - Ranitidina (Zantac®)
  - Famotidina (Pepcid®)
  - Omeprazol (Prilosec®): reduz a acidez gástrica inibindo a etapa final da secreção gástrica pelas células parietais. Bloqueia a secreção ácida independente da estimulação (síndrome de Zollinger-Ellison, hipergastrinemia, etc). Diminui a eficácia da prednisona. Redução da depuração da fenitoína e warfarina (Coumadin®).
  - Sucralfato (Carafate®)

Drogas   Fluxo Sangüíneo
Cerebral - CBF
Taxa do Metabolismo
Cerebral – CMRO2
       
Óxido Nítrico
Halotano     
Isoflurano  - 0  
Desflurano
Sevoflurano
Barbitúricos      
Propofol    
Ketamina   
Etomidato     
Midazolam    
Fentanil  - 0  - 0

Drogas   Pressão de Perfusão
Cerebral - CPP
Potencial Auditivo Evocado
no tronco cerebral – BAEPs
Latência/Amplitude
       
Óxido Nítrico 0 / 0
Halotano  / 0
Isoflurano  /   / 0
Desflurano Desconhecido
Sevoflurano Desconhecido
Barbitúricos 0 0 / 0
Propofol 0 / 0
Ketamina  
Etomidato 0 0 / 0
Midazolam 0 - / -
Fentanil 0 0 / 0

Drogas   Potencial
Somatossensorial
Evocado
Latência/Amplitude
Potencial Visual
Evocado
Latência/Amplitude
       
Óxido Nítrico 0 / 
Halotano  /   / 0
Isoflurano  /   / 
Desflurano Desconhecido Desconhecido
Sevoflurano Desconhecido Desconhecido
Barbitúricos 0 / 0 - / -
Propofol 0 / 0 - / -
Ketamina    
Etomidato  /  - / -
Midazolam 0 /  - / -
Fentanil  /  - / -