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ANSIOLÍTICOS – HIPNÓTICOS

    Ansiedade: é um acompanhamento normal do crescimento, das mudanças, de experiências novas e inéditas, do encontro da própria identidade e sentido de vida. É muito comum na fase da adolescência. A cada dia, sabemos de mais pessoas que desenvolvem distúrbios relacionados à ansiedade. Hoje, a pressão social é algo perturbador na formação dos indivíduos.

    Patologia da Ansiedade: a ansiedade é considerada doença quando houver uma resposta inadequada a determinado estímulo; a síndrome do pânico, atualmente, se configura na incrível incidência de 1 para 3 dentre os norte-americanos.

Segundo Sigmund Freud há dois tipos de ansiedade (conflito intrapsíquico):

1. Resultante da libido frustrada: haverá um aumento fisiológico da tensão sexual com aumento da libido e necessidade da relação sexual. A não realização do ato sexual resultaria em neurastenia, hipocondria e neuroses.
2. Sentimento difuso de preocupação ou temor (medo) que se origina de um pensamento ou desejo reprimido. Ligada a psiconeuroses: histeria, fobia e neuroses obsessivas.

Fisiologia da Ansiedade: sentimentos difusos, desagradáveis e vagos associados a sintomas autonômicos desconfortantes (aumento do “drive” autonômico + tremores + agitação).

Medo: resposta a uma ameaça conhecida, palpável.
Ansiedade: resposta a uma ameaça desconhecida, vaga.

A ansiedade é uma forma de alerta para tomarmos atitudes que proteger-nos-ão de suas conseqüências: por exemplo, o acentuado estudo para uma prova proteger-nos-ão de uma nota baixa e conseqüente abalo de nosso ego.

Farmacologia da ansiedade: hoje visa à influência de diversos neurotransmissores, dentre eles, um especial destaque para a noradrenalina, serotonina e GABA.

Dentre as desordens de ansiedade “a grosso modo” podemos classificá-las:

1. 1. Desordens Fóbicas: utilização de ansiolíticos associados a terapia psiquiátrica (normalmente sugere-se o confronto da situação)
  i. Fobia Simples: único fator desencadeante (medo de avião, por exemplo);
  ii. Fobia Social: convívio social é abalado;
  iii. Agorafobia: medo de aglomerações de pessoas.
2. Desordem de Ansiedade: utilização de ansiolíticos e antidepressivos associados a terapia psiquiátrica (o tempo de terapia é individualizado)
  i. Síndrome do Pânico: sentimento de morte, perda do controle, dispnéia, acompanhada de aumento considerável do “drive” autonômico, por motivos abstratos, muitas vezes desconhecidos pela própria pessoa;
  ii. Desordem de Ansiedade Generalizada: ansiedade contínua, não ocorrem surtos como na síndrome do pânico mas uma contínua sensação difusa, abstrata, desconfortante;
  iii. Desordem Obsessivo-Compulsiva (DOC): pessoas que apresentam compulsão por alguma coisa ou série de coisas, por exemplo: limpeza, trancar a porta várias vezes, verificar se as chamas do fogão estão desligadas, todas manifestações compulsivas.

Terapias Farmacológicas – Drogas Ansiolíticas

1. Beta-Bloqueadores: Propranolol e Alprenalol (bloqueadores beta inespecíficos); como efeitos colaterais pode-se observar hipotensão.
2. Benzodiazepínicos: exercem ação hipnótica (provoca sono), ação ansiolítica e anticonvulsivante.
- Desencadeiam amnésia anterógrada – utilizados como pré-anestésicos.
- Atuam sobre os receptores GABAérgicos A – estes receptores possuem um sítio específico para os benzodiazepínicos acentuando a ação do GABA endógeno.
- Descoberto o primeiro benzodiazepínico para utilização na ansiedade: clordiazepóxido.
- Administração via oral, intravenosa e intramuscular.
- Os benzodiazepínicos se ligam às proteínas plasmáticas e podem se depositar no tecido adiposo (cuidados com drogas competitivas).
- Muitos benzodiazepínicos são biotransformados no fígado (pele, rins e trato gastrointestinal) em metabólitos ativos (desmetildiazepam).

Uso Terapêutico – Principais Benzodiazepínicos

Diazepam
Valium®
Dienpax®
Diazepam®
Muito gorduroso;
Metabólito ativo: desmetildiazepam;
Alta duração.
Benzodiazepínico típico.
Lorazepam -
Lorax®
Gorduroso;
Baixa duração;
Ansiedade e
Pré-anestésico
Clordiazepóxido
Psicosedin®
Hidrossolúvel;
Curta duração.
Ansiedade
Midazolam
Dormonid®
Curta duração. Pré-anestésico e manutenção intracirúrgica.
Clonazepam
Rivotril®
Tolerância muito observada. Distúrbios de movimento.

Antagonista Seletivo: Flumazenil
Realiza bloqueio seletivo do sítio dos benzodiazepínicos nos canais gabaérgicos.

3. Barbitúricos: exercem ação hipnótica (anestésico leve-profundo) e anticonvulsivantes.
- Mecanismo de ação: atuam no sistema nervoso central como um todo. Promovem hiperpolarização (depressão), possuem sítio específico nos canais gabaérgicos. Quando ligados, abrem por si só o canal de cloreto, intensificando a atividade do GABA e promovendo inibição dos canais AMPA.
- Atuação periférica:
    - Parada respiratória e cardíaca;
    - Efeito amnésico;
    - São indutores enzimáticos (ativam citocromo P450): promovem degradação rápida de substâncias importantes como hormônios esteróides, colesterol, vitamina D e vitamina K além de agentes endógenos.
- Administração: oral (sedativos); IM e IV (mal epiléptico).

Drogas Terapêuticas –

        A) Fenobarbital: Gardenal®
- Utilizado para convulsões, sedação e mal epiléptico.

        B) Tiopental
- Indução anestésica, sedação e convulsões (emergência).

        C) Pentobarbital
        D) Butalbital
        E) Propofol

Procedimento de Wada: um barbitúrico de ação rápida (amital sódico) foi administrado via artéria carótida de um lado do pescoço – a droga é transportada via corrente sangüínea até o hemisfério ipsilateral à injeção, onde atua como anestésico por mais ou menos 10 minutos. Em poucos segundos, os membros do lado do corpo contralateral à injeção tornam-se paralisados e a sensação somática é perdida. Se o lado da administração do barbitúrico for o hemisfério dominante, a capacidade de fala é perdida.

4. Agonistas Serotoninérgicos:

- Atuam sobre os receptores 5-HT1a
- Droga: Buspirona
- Poucos efeitos colaterais comparados aos benzodiazepínicos.
- Não ocorre potencialização com o etanol
- Demora de 4-8 semanas para produzir efeito ansiolítico.

Índice Terapêutico (IT) –

- IT é obtido pela divisão entre a dosagem da droga que causa morte (letal) pela dosagem terapêutica.
- IT = 10 significa que a droga deve ser administrada dez vezes acima do valor terapêutico para causar a morte.
- Normalmente as drogas possuem IT maior que 10 (fator de segurança).
- Medicamentos restritos a ambiente hospitalar possuem IT menor ou igual a 3.

Ansiedade – “Anatomia da Ansiedade”
Imagem retirada da Revista TIME - 10 de junho de 2002 Pág. 36-7
Figura 46: anatomia da ansiedade – a figura mostra as principais vias cerebrais envolvidas com o reforço, a lembrança e conseqüentemente o prazer.

Comentário sobre a figura 46 – TIME (10 de Junho de 2002).

    A ansiedade deveria ser um mecanismo que, quando ativado, nos protegesse e nos alertasse para o perigo iminente. O que ocorre muitas vezes é que o perigo não existe e, mesmo assim, o sistema é erroneamente ativado.
    A revista TIME (10 de Junho de 2002) publicou um mecanismo provável desencadeado no momento da ansiedade: segundo esse modelo, a ansiedade pode ter sua origem em dois prováveis circuitos: corpo amigdalóide (local desencadeador) e córtex pré-frontal (local bloqueador). É sabidamente mais fácil, por medidas de segurança, desencadear a ansiedade do que frear.
    O corpo amigdalóide está diretamente ligado a um grupo de neurônios da região hipocampal que registram todas as circunstâncias ao nosso redor que desencadearam a ansiedade, a fim de evitá-la num segundo momento. Acredita-se que pessoas com distúrbios de ansiedade tenham uma demasiada ativação do corpo amigdalóide ou uma deficiência da ativação do córtex pré-frontal, responsável pelo bloqueio destas sensações.
    As sensações ansiogênicas iniciam-se por estímulos dos nervos cranianos olfatório, óptico (também oculomotor) e vestíbulo-coclear (audição) enviando informações de alerta para o tálamo e posteriormente para o corpo amigdalóide (The Shortcut). O tálamo, imediatamente envia informações ao córtex cerebral (The High Road). O corpo amigdalóide recebe estes estímulos não só do tálamo, mas também do córtex cerebral previamente estimulado pelo tálamo. A partir daí, o corpo amigdalóide ativa o sistema nervoso autônomo (via medula espinhal) e registra as informações no hipocampo, além de ativar o locus ceruleus, local de ativação da noradrenalina cerebral, responsável pela via da recompensa (reforço positivo e negativo). Daí a explicação do porquê pessoas com síndrome do pânico (ou outros distúrbios de ansiedade) recusam-se a repetir a situação que desencadeou a crise de ansiedade.