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BILIRRUBINA

Bilirrubina – Excreção na bile, sua utilização como instrumento de diagnóstico clínico –

    A formação de bile pelo fígado e a função dos sais biliares nos processos digestivos e absortivos do tubo são discutidas no sistema digestório. Além disso, muitas substâncias são excretadas pela bile e, a seguir, eliminadas nas fezes. Uma delas é o pigmento amarelo-esverdeado denominado bilirrubina. Trata-se de um importante produto final da degradação da hemoglobina. Todavia, ainda mais importante é o fato de ele representar um instrumento de inestimável valia para o diagnóstico de doenças hemolíticas e de vários tipos de hepatopatias. Observe a figura abaixo (formação e excreção da bilirrubina).

    Em resumo, quando os eritrócitos chegam ao fim dos seus dias (120 aproximadamente) e se tornam muito frágeis para permanecerem na circulação sangüínea, suas membranas sofrem ruptura, e a hemoglobina liberada é fagocitada por macrófagos teciduais (também conhecidos como sistema “retículoendotelial”) em todo o organismo. Neste sistema retículoendotelial, a hemoglobina é inicialmente desdobrada em globina e heme, e o anel heme é aberto, produzindo:
        1) ferro livre, que é transportado no sangue pela transferrina;
        2) uma cadeia linear de quatro núcleos pirrólicos, que constitui o substrato a partir do qual será formada a bilirrubina (heme).
A primeira substância formada é a biliverdina, que é rapidamente reduzida a bilirrubina livre. Esta última é gradualmente liberada no plasma pelos macrófagos. A bilirrubina livre combina-se imediatamente com a albumina plasmática e, nesta combinação, é transportada para o sangue e líquidos intersticiais. Mesmo quando ligada à proteína plasmática, esta bilirrubina é ainda denominada bilirrubina livre, para distinguí-la da bilirrubina conjugada, que será discutida adiante.
    Dentro de poucas horas, a bilirrubina livre é absorvida através da membrana celular hepática. Ao passar para o interior das células hepáticas, é liberada da albumina plasmática, e, pouco depois, cerca de 80% são conjugados com ácido glicurônico para formar glicuronídeo de bilirrubina, enquanto cerca de 10% são conjugados com sulfato, formando sulfato de bilirrubina, e os 10% restantes são conjugados com numerosas outras substâncias. É nessas formas que a bilirrubina é excretada dos hepatócitos por um processo de transporte ativo nos canalículos biliares e, a seguir, no intestino.
    No intestino voltar a ficar livre. Sofre uma redução por enzimas da flora bacteriana, tornando-se estercobilinogênio. Este é oxidado pelo oxigênio atmosférico, convertendo-se a estercobilina (dá cor às fezes). Por causa do estercobilinogênio ser muito solúvel em água, há reabsorção de uma parte e esta é eliminada na urina (urobilinogênio).

Icterícia –
    O termo icterícia refere-se à coloração amarelada dos tecidos, incluindo a amarelidão da pele e dos tecidos profundos. Em geral, a icterícia é causada por grandes quantidades de bilirrubina nos líquidos extracelulares, na forma de bilirrubina livre ou conjugada. A concentração plasmática de bilirrubina, que se encontra quase totalmente na forma livre, é em média, de 0,5 mg/dL de plasma. Em certas condições anormais, esta concentração pode aumentar e atingir 40 mg/dL, e grande parte pode ser transformada na forma conjugada. Em geral, a pele começa a mostrar-se ictérica quando a concentração aumenta para cerca de 3 vezes o valor normal, isto é, quando ultrapassa 1,5 mg/dL.
    As causas comuns a icterícia incluem:
(1) aumento da destruição dos eritrócitos, com rápida liberação de bilirrubina na sangue, e
(2) obstrução dos dutos biliares ou lesão das células hepáticas, de modo que até mesmo as quantidades habituais de bilirrubina não podem ser excretadas no trato gastrointestinal.
    Esses dois tipos de icterícia são denominados, respectivamente, icterícia hemolítica e icterícia obstrutiva. Diferem entre si nos seguintes aspectos:

Icterícia Hemolítica –
Neste tipo de icterícia a função excretora do fígado não é afetada, mas os eritrócitos sofrem hemólise rápida e as células hepáticas simplesmente não podem excretar a bilirrubina com a mesma velocidade em que ela é formada. Por conseguinte, a concentração plasmática de bilirrubina livre aumenta e atinge valores bem acima do normal. De forma semelhante, a velocidade de formação de urobilinogênio no intestino aumenta acentuadamente e grande parte é absorvida no sangue, e posteriormente, excretada na urina. As fezes e a urina mostram-se escuras.

Icterícia Obstrutiva –
    Neste tipo, causada por obstrução dos dutos biliares (ocorre mais freqüentemente por cálculos biliares ou câncer obstruindo o colédoco) ou por lesão das células hepáticas (hepatite), a velocidade de formação da bilirrubina é normal, porém a bilirrubina não pode passar do sangue para o intestino. Em geral, a bilirrubina livre continua penetrando nas células hepáticas e sofre conjugação de modo habitual. A seguir, esta bilirrubina conjugada retorna ao sangue, provavelmente devido à ruptura dos canalículos biliares congestionados, desaguando a bile diretamente na linfa que deixa o fígado. Por conseguinte, a maior parte da bilirrubina no plasma é mais do tipo conjugado do que do tipo livre. As fezes apresentam-se brancas e há presença de bilirrubina na urina.

Diferenças diagnósticas entre a icterícia hemolítica e a icterícia obstrutiva –
    Pode-se utilizar testes laboratoriais químicos para se distinguir a bilirrubina conjugada e livre no plasma. Na icterícia hemolítica, quase toda a bilirrubina encontra-se na forma livre. Já na icterícia obstrutiva há predominância da conjugada, sendo o teste utilizado nesta diferenciação denominado reação de van den Bergh.

    Quando existe obstrução total do fluxo biliar, nenhuma bilirrubina pode atingir o intestino e ser convertida em urobilinogênio pelas bactérias. Por conseguinte, não há reabsorção de urobilinogênio no sangue, e nenhum pode ser excretado na urina pelo rim. Em conseqüência, na icterícia obstrutiva total, os testes para o urobilinogênio urinário, são totalmente negativos. Além disso, as fezes adquirem coloração de barro, devido à falta de estercobilina e de outros pigmentos biliares.
    Outra diferença importante entre a bilirrubina livre e a bilirrubina conjugada é que os rins podem excretar pequenas quantidades de bilirrubina conjugada altamente solúvel, mas não dá bilirrubina livre ligada à albumina. Por conseguinte, na icterícia obstrutiva grave, verifica-se o aparecimento de quantidades significativas de bilirrubina conjugada na urina. A presença de bilirrubina conjugada pode ser demonstrada simplesmente ao se agitar a urina e observar espuma, que adquire coloração amarelada intensa.

Icterícia neonatal –
A bilirrubina formada no feto pode cruzar a placenta para dentro da mãe e ser excretada através do fígado desta, mas, imediatamente após o nascimento, o único meio de livrar o recém-nascido da bilirrubina é através do seu próprio fígado, que, durante a primeira semana de vida, funciona de modo deficiente e é incapaz de conjugar quantidades significativas de bilirrubina com ácido glicurônico para a excreção da bile. Conseqüentemente, a concentração plasmática de bilirrubina sobe de um valor normal de menos de 1 mg/dL a uma média de 5 mg/dL durante os primeiros três dias de vida e, depois gradativamente volta ao normal à medida que o fígado se torna funcional. Esta condição, é chamada de hiperbilirrubinemia fisiológica e esta associada a uma icterícia moderada da pela da criança e especialmente das escleras de seus olhos.

    Quando há um aumento de bilirrubina livre acima de 20 mg/dL passa haver risco de acúmulo desta nos núcleos da base (Sistema Nervoso Central), levando a lesões irreversíveis ao recém-nascido. A este quadro dá-se o nome de kernicterus. Por este motivo, muitas vezes, utiliza-se da exposição do RN à luz ultravioleta ou mesmo aplica-se injeção de albumina para que haja degradação da bilirrubina acumulada nos tecidos.