INTRODUÇÃO

Introdução ao Manual de Psicodesenvolvimento – Aspectos Cerebrais do Desenvolvimento Cognitivo e Emocional.

A década do cérebro –

    Por proclamação do presidente dos Estados Unidos da América, 1990-1999 foi considerada a década do cérebro. Muitos estudos envolvendo o cérebro humano em seus aspectos fisiológicos, anatômicos, éticos, morais e psicosociais estão sendo abordados nos Institutos Nacionais de Saúde norte-americanos, particularmente no instituto de saúde mental (NINH): Ao longo dos anos, nosso entendimento sobre o cérebro humano – como funciona, o que ocorre quando é danificado ou apresenta enfermidades – aumentou drasticamente. Entretanto, ainda há muito a se descobrir e a aprender. Impõem-se a necessidade de um contínuo estudo do cérebro: milhões de norte-americanos são afetados, a cada ano, por transtornos desse incrível órgão denominado cérebro, indo desde doenças neurogênicas até transtornos degenerativos como o mal de Alzheimer, bem como acidentes vasculares cerebrais, esquizofrenias, autismo, comprometimento da fala, linguagem, audição, síndromes comportamentais de aspecto emocional como pânico, agorafobias, depressões, distimias, dentre inúmeras outras.

    Caminhar sobre as entrelinhas do cérebro humano de um determinado paciente é desgastante para o agente efetor, é fascinante porém absolutamente complexo este caminho entre escutar o indivíduo com o problema e conseguir penetrar sua mente utilizando a sua experiência pessoal, seu conhecimento e mostrar a ele que sua teoria é falha... Você deve entender seu problema e mostrar a ele que sua teoria sobre determinado aspecto, que o esta deixando doente, esta errada e deve ser vista por outro ângulo. O médico ou psicólogo deve ser muito preciso nesta abordagem para que consiga de fato “tocar” o paciente, de outra forma a psicoterapia será ineficaz. Obviamente que o tempo é muito relativo neste tipo de abordagem, cada paciente possui seu tempo específico, isto é, cada cérebro protege-se ao máximo quanto às suas tentativas de “abordagem”, trata-se da auto defesa de cada indivíduo, aspectos do subconsciente.

O comportamento doente –

    O comportamento doente é o termo usado para descrever as reações de um paciente à experiência de estar enfermo. Alguns descrevem os aspectos deste comportamento como “papel de doente”. O papel de doente é, mais especificamente, o papel que a sociedade atribui à pessoa enferma, pelo fato de estar doente. As características do papel de doente incluem fatores como ser liberado de certas responsabilidades e, supostamente, o desejo de ser ajudado a se restabelecer. Edward Suchman descreve cinco estágios do comportamento de doente. São eles: (1) estágio de experiência dos sintomas, no qual o indivíduo sente que algo esta errado consigo; (2) estágio de acomodação ao papel de doente, no qual o indivíduo reconhece que esta doente e que precisa de auxilio médico; (3) estágio de contato com a área médica, no qual é tomada a decisão de buscar auxílio profissional; (4) estágio do papel de paciente-dependente, no qual é tomada a decisão de transferir o controle para o médico e de seguir o tratamento prescrito; (5) estágio de recuperação ou reabilitação, no qual é tomada a decisão de abandonar o papel de paciente.
    O comportamento e o papel de doente são afetados pela experiência anterior da pessoa com doenças e por suas crenças culturais acerca destas. A influência da cultura sobre o relato e a apresentação dos sintomas deve ser avaliada. O relacionamento da doença com os processos familiares, status social e identidade étnica é importante. As atitudes da pessoa e da cultura quanto à dependência e ao desamparo influenciam imensamente o modo como uma pessoa buscará auxílio e se o fará, assim como fatores psicológicos como o tipo de personalidade e o significado pessoal atribuído à experiência de estar enfermo. Por exemplo, diferentes pessoas reagem à doença de diferentes formas, dependendo de seus modos habituais de pensar, sentir e de se comportar. Algumas podem experimentar a doença como uma perda esmagadora, enquanto outras podem vê-las como um desafio a ser superado ou como uma punição por algo que julgam ter feito de errado.

Entrevista –

    Perguntas abertas contra perguntas diretas. A entrevista de qualquer paciente envolve um delicado equilíbrio em permitir o desdobramento espontâneo da história e a coleta dos dados necessários para o diagnóstico e o tratamento. A maioria dos especialistas em entrevista concorda que o ideal é começar com perguntas amplas e abertas, tornando-se, a seguir, mais específico e detalhado, encerrando com um questionamento direto e muito detalhado. A parte inicial da entrevista, geralmente, é mais aberta, no sentido de permitir que o paciente fale o máximo possível, usando suas próprias palavras. Uma pergunta mais diretiva exige informações específicas e não dá muitas opções de resposta. Um número demasiadamente grande de perguntas fechadas, especialmente na primeira parte da entrevista, pode levar a uma restrição de respostas do paciente. Às vezes, as questões diretivas são necessárias, para obtenção de dados importantes, mas se são usadas com demasiada freqüência o paciente pode pensar que deve dar informações apenas em respostas ao questionamento direto pelo médico. As perguntas diretivas, contudo, podem ser eficazes, para a obtenção de respostas específicas e rápidas acerca de um tópico claramente delimitado. Essas perguntas têm eficácia comprovada para a obtenção de informações acerca da ausência de certos sintomas (por exemplo: alucinações auditivas e ideação suicida). As questões de final fechado também são mais eficazes, para avaliação de fatores como freqüência, gravidade e duração dos sintomas.
    Reflexão. Nesta técnica, o médico repete, de forma apoiadora, o que o paciente disse. A reflexão tem duas finalidades: garantir que compreendeu corretamente o que o paciente quis dizer, e dar a entender o que o médico está escutando. Esta é uma resposta empática, que visa a permitir que o paciente saiba que seu médico esta ouvindo e compreendendo suas preocupações.
    Facilitação. O médico ajuda o paciente a prosseguir na entrevista, oferecendo indicadores verbais e não-verbais, que o encorajam a continuar falando. Assentir com a cabeça, inclinar-se para frente na cadeira, dizer “Sim, e então...?” ou “Hum... continue”, são exemplos de facilitação.
    Silêncio. O silêncio pode ser usado de muitas formas em conversas normais, até para indicar desaprovação ou desinteresse. Entretanto, na relação médico-paciente, o silencia pode ser construtivo em certas situações, para permitir que o paciente contemple a situação, chore ou simplesmente permaneça sentado em um ambiente acolhedor e de apoio, onde esta claro que nem todos os momentos precisam ser preenchidos com conversa.
    Interpretação. Esta técnica é usada, com maior freqüência, quando o médico afirma algo acerca do comportamento ou pensamento provavelmente inconsciente do paciente. As interpretações, em geral, ajudam a esclarecer conexões que, talvez, o paciente não esteja percebendo. Trata-se de uma técnica sofisticada, que, em geral, deve ser usada, apenas, depois que o médico estabeleceu um rapport com o paciente e tiver uma idéia razoavelmente clara quanto a essas conexões. Um exemplo da interpretação seria: “Ao falar da raiva que tem por sua família não o apoiar, entendo que teme que eu também não lhe dê apoio. O que você acha?”.
    Recapitulação. Durante a entrevista, o médico pode, periodicamente, fazer uma pausa e resumir, brevemente, o que foi dito até ali. Isso garante ao paciente e ao médico que a informação ouvida foi aquela realmente transmitida pelo paciente.
    Explicação. O médico explica o plano de tratamento ao paciente em termos acessíveis e permite que o paciente faça e responda a perguntas: “É importantíssimo que você baixe no hospital agora, por causa da seriedade de sua condição. Você será baixado hoje, à noite, na sala de emergência, e estarei aqui, para tomar todas as providências. Você receberá uma pequena dose de um medicamento que o deixará sonolento. O nome do medicamento é triazolam e a dose será de 0,125mg. Verei você novamente pela manhã, e repassaremos todos os procedimentos necessários antes de qualquer outra coisa...”
    Transição. Essa técnica permite transmitir a idéia de que o médico obteve informações suficientes sobre um assunto; ela encoraja o paciente a continuar falando sobre outro tema.
    Reforço positivo. Esta técnica permite ao paciente sentir-se a vontade para falar sobre qualquer assunto com seu médico, inclusive a não-aderência ao tratamento. O médico encoraja a percepção de que não ficará magoado ou aborrecido com o que ouvir, facilitando, assim, a comunicação franca.
    Reasseguramento. O verdadeiro reasseguramento pode levar a um aumento da confiança e aderência ao tratamento, podendo ser vivenciado como a resposta empática de um médico sensível. O falso reasseguramento, por outro lado, significa, essencialmente, mentir para o paciente, e pode prejudicar imensamente o tratamento. O falso reasseguramento, freqüentemente é dado com o intuito de fazer com que o paciente se sinta melhor, mas caso ele perceba que seu médico faltou-lhe com a verdade, estará menos propenso a acreditar no verdadeiro reasseguramento.

Pacientes Difíceis –

    Alguns tipos de paciente necessitam de habilidades particulares, por parte do médico. Estes pacientes podem criar uma tensão desnecessária, se não forem eficazmente manejados. O manejo destes pacientes fundamenta-se no entendimento do médico sobre as emoções, temores e conflitos encobertos representados pelo comportamento manifesto do paciente. Um entendimento correto do que esta por detrás do comportamento difícil de determinado paciente evitará uma resposta irada, rancorosa ou ansiosa do médico e levará a intervenções úteis.
    Histriônicos. Esses pacientes, freqüentemente, agem de modo sedutor com relação ao médico, em resposta a uma necessidade inconsciente de reasseguramento quanto ao seu poder de atração, mesmo enfermos, e por medo de não serem levados a sério, a menos que despertem desejos sexuais. Freqüentemente, mostram-se muito emotivos e íntimos em suas interações com os médicos. Estes precisam ser calmos, confortadores, firmes e sérios. Tais pacientes, na verdade, não desejam seduzir o médico, mas podem não conhecer qualquer outro modo de obterem o que consideram necessário.
    Exigentes e Dependentes. Esses pacientes precisam de intenso conforto e reasseguramento e, contudo, freqüentemente, resistem a quaisquer oferta neste sentido. Este é o tipo de paciente que tende a dar telefonemas urgentes e repetidos no meio das consultas marcadas e a exigir atenção especial. Freqüentemente ficam irados ou amedrontados, se perceberem que o médico não está levando suas preocupações a sério. O médico deve estar preparado para estabelecer os limites necessários, mas dentro do contexto de uma disposição manifesta de escutar e cuidar do paciente.
    Exigentes e Impulsivos. Esses pacientes têm dificuldades para protelar a gratificação e podem se tornar extremamente exigentes quanto ao imediato alívio de seu desconforto, frustrando-se facilmente e tornando-se petulantes ou, até mesmo, furiosos e agressivos, caso não obtenham o que querem no mesmo momento. Esses pacientes podem fazer algo autodestrutivo, impulsivamente, quando se sentem frustrados pelo médico e mostrarem-se manipuladores, bem como estarem constantemente em busca de atenção. Por baixo destas manifestações superficiais, podem estar com medo de jamais obterem dos outros o que precisam, pondo-se, deste modo, a agir de maneira inadequadamente agressiva. Estes pacientes podem ser particularmente difíceis para qualquer médico. O profissional deve estabelecer limites firmes com calma e firmeza, definindo claramente o comportamento aceitável e inaceitável. O paciente deve ser tratado com respeito e atenção, porém responsabilizado por suas ações.
    Narcisistas. Esses pacientes agem como se fossem superiores a todos que os cercam, inclusive o médico. Eles têm uma imensa necessidade de parecerem perfeitos e desprezam aqueles que consideram imperfeitos. Podem ser rudes, estúpidos e arrogantes. Podem, inicialmente, superidealizar o médico, em sua necessidade de terem um médico tão perfeito quanto eles mesmos, mas esta superidealização pode transformar-se rapidamente, em desdém, quando descobrem que o profissional é humano. Por detrás da arrogância superficial, esses pacientes, com freqüência, sentem-se inadequados, impotentes e vazios, e temem que os outros vejam esses defeitos através das aparências.
    Obsessivos e controladores. Esses pacientes são muito organozados, pontuais e excessivamente preocupados com detalhes. Muitas vezes, mostram-se frios, até mesmo distantes, especialmente com relação a qualquer coisa potencialmente perturbadora ou assustadora. Podem resistir a qualquer controle por parte do médico, devido a uma forte necessidade de estarem eles mesmos no controle de tudo em seu ambiente. No fundo, existe muito medo de perderem o controle e de se verem dependentes e impotentes. O médico deve estar preparado para reforçar o senso de controle desses pacientes, envolvendo-os tanto quanto possível em seu próprio cuidado e tratamento, explicando em detalhes o que esta acontecendo e o que planeja.
    Hipervigilantes e paranóides. Esses pacientes temem que as outras pessoas os estejam prejudicando ou tencionam fazê-lo. Podem interpretar indícios erroneamente indicadores em seu ambiente, a ponto de verem conspirações em eventos neutros. São críticos, evasivos e desconfiados. Freqüentemente, cometem injustiças, porque tendem a responsabilizar os outros por tudo que de mau lhe aconteça. São extremamente desconfiados e podem ter dúvidas quanto a toda e qualquer recomendação do médico. Com tais pacientes, o profissional deve permanecer um tanto formal, embora sempre com respeito e cortês, já que expressões de carinho e empatia são encaradas com suspeitas. Como no caso do paciente obsessivo, o médico deve estar preparado para explicar, em detalhes, todas as decisões e procedimentos planejados, reagindo de forma não-defensiva às suspeitas do paciente.
    Isolados e solitários. Também chamados “personalidades esquizóides”, esses pacientes mostram-se distantes e retraídos, aparentando não necessitar ou desejar muito contato com outros seres humanos. O contato íntimo com o médico é visto por eles com repulsa, pois prefeririam tomar conta de si mesmos inteiramente sozinhos, se pudessem. O médico deve respeitar ao máximo a privacidade desses pacientes, sem esperar que respondam à sua preocupação com a mesma intensidade.
    Queixosos, mártires e passivo-agressivos. Esses pacientes parecem comunicar-se unicamente através de uma ladainha de queixas e desilusões. Com freqüência, responsabilizam a outrem, de forma velada, por todos os seus problemas, e fazem com que os outros se sintam culpados por não fazerem ou não se preocuparem o bastante. Geralmente, são incapazes de expressar sua raiva diretamente, de modo que o fazem de maneira indireta e passiva, atrasando-se para as consultas, ou não pagando em dia os honorários médicos. Esses pacientes comumente se vêem como extremamente devotados e explorados pelos outros, que são considerados egoístas. Com efeito, podem acreditar, inconscientemente, que o único meio de serem levados a sério ou de serem cuidados e amados é estando doentes. O médico deve esforçar-se para ter paciência e tolerância, apesar das dificuldades que tais doentes apresentam. As preocupações devem ser levadas a sério, sem contudo encorajar o papel de doente; isto significa, comumente, que devem ser estabelecidos limites firmes quanto à disponibilidade do profissional. Ao mesmo tempo, os médicos devem assegurar a estes pacientes que os escutarão durante consultas freqüentes e regulares. O médico precisa, muitas vezes, envolver-se com os familiares desses pacientes que lidam com o estilo difícil do paciente todos os dias e podem, eles mesmo, sentir-se furiosos, frustrados e culpados.
    Sociopatas e simuladores. Os pacientes são descritos, na terminologia psiquiátrica, como portadores de personalidades anti-sociais; essas pessoas parecem não ter sentimentos de culpa adequados e podem nem sequer ter consciência do significado de “culpa”. Superficialmente, podem parecer encantadores, socialmente integrados e inteligentes, mas ocorre que, ao longo de muitos anos, aperfeiçoaram os comportamentos que sabem serem adequados e os encenam à maneira de um ator. Com freqüência, têm histórias de atos criminosos, e passam a vida mentindo e manipulando as outras pessoas. Muitas vezes, são autosdestrutivos, causando danos não apenas a outros, mas também a si mesmos, talvez expressando uma forma não reconhecida de autopunição. Os pacientes sociopatas, freqüentemente, simulam – “simulação” é o nome dado a uma doença conscientemente fingida com vistas a algum ganho secundário claro (por exemplo para obtenção de drogas). Obviamente, esses indivíduos também ficam enfermos, exatamente como os não sociopatas, e, quando isso ocorre, precisam ser atendidos como todo mundo. O médico deve tratá-los com respeito, porém com vigilância redobrada. Esses pacientes podem provocar medo, freqüentemente, com razão, já que muitos têm história de violência. O médico que se sinta ameaçado deve buscar auxílio sem qualquer constrangimento, sem sentir-se compelido a ficar a sós com o paciente. Devem ser impostos limites firmes ao comportamento, e as conseqüências de violação destas regras devem ser firmemente declaradas e postas em prática. Caso o comportamento inadequado seja descoberto, esses pacientes devem ser confrontados de maneira direta e calma, sendo responsabilizados por suas ações.