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NEUROANATOMIA - NERVOS PERIFÉRICOS


Os nervos periféricos constituem-se nos 12 pares de nervos cranianos e os 31 pares de nervos raquidianos, ou periféricos, sendo subdivididos em 8 nervos cervicais, 12 nervos torácicos, 5 nervos lombares, 5 nervos sacrais e 1 nervo coccígeo. Cada nervo periférico consiste em feixes paralelos de fibras nervosas podendo ser aferentes ou eferentes, mielinizados ou não, envolvidos por tecido conjuntivo: as camadas de tecido conjuntivo que podemos observar são denominadas epineuro (mais externo), perineuro e endoneuro.

Os 31 pares de nervos raquidianos emergem da medula espinhal passando pelo forame intervertebral da coluna vertebral. Cada nervo espinhal comunica-se com a medula através de duas raízes: anterior (motora) e posterior (sensorial). Os corpos celulares destas fibras nervosas ficam no chamado gânglio da raiz posterior. Os ramos anteriores podem se entrecruzar formando plexos ou seguirem diretamente para as regiões a que se destinam (metâmeros). Os plexos são: Cervical, Braquial, Lombar e Sacral, alguns autores descrevem os plexos lombar e sacral conjuntamente (plexo lombossacral)

No sistema nervoso periférico, cada axônio, esta em contato com as células de Schwann (responsável pelo suporte daquele axônio), em geral, 15 ou mais axônios podem partilhar uma célula de Schwann. Nos nervos periféricos ainda podemos encontrar os mesaxônios, formado pela membrana da célula de Schwann, deixando o axônio na profundidade da membrana: o axônio fica envolvido por "muitas voltas" de membrana de células de Schwann formando, então, estes mesaxônios. No sistema nervoso periférico são estas células de Schwann que produzem a mielina, enquanto que no sistema nervoso central, a mielina é produzida pelos oligodendrócitos.

Plexo Cervical


É formado pelos ramos anteriores dos 4 primeiros troncos nervosos cervicais: C1; C2; C3 e C4 sendo C1 o espaço entre o osso occipital e a primeira vértebra cervical. Esses ramos que são mistos (sensitivo e motor) se reúnem para formar 3 alças (C1+C2; C2+C3; C3+C4). Dessas alças saem nervos sensitivos: transverso cervical (inerva a parte média do pescoço), supraclaviculares: lateral, intermédio e medial (inerva a parte do pescoço próximo à clavícula), auricular magno (inerva a pele em torno da orelha e sobre a parótida), occipital menor (inerva a parte superior da orelha e parte da nuca). Nervo frênico motor do diafragma.

Plexo Braquial


É formado pelos ramos anteriores dos 4 últimos troncos cervicais e pelo primeiro tronco torácico. C5 liga-se a C6; C7 prossegue isolado; C8 liga-se a T1, formam-se assim três troncos: superior, médio e inferior. Cada um destes troncos divide-se em ramos anteriores e ramos posteriores. Os três ramos posteriores dos troncos se unem para formar o fascículo posterior, os dois ramos anteriores superiores se unem para formar o fascículo lateral e o ramo anterior inferior permanece isolado e forma o fascículo medial. O fascículo posterior forma os nervos: axilar, radial e toracodorsal. O fascículo lateral forma os nervos musculocutâneo e uma das raízes do nervo mediano. O fascículo medial forma os nervos ulnar (uma das raízes do mediano) e os cutâneos mediais do braço e do antebraço.

Axilar - Motor para o músculo deltóide e redondo menor; Sensibilidade da região deltóidea.

Radial - Motor para os músculos das regiões posteriores do braço, antebraço e Sensibilidade parte posterior do braço, antebraço e lateral do dorso da mão.

Toracodorsal: Motor para o músculo latíssimo do dorso

Musculocutâneo: motor para os músculos da região anterior do braço; Sensibilidade da região lateral do antebraço;

Mediano: motor para os músculos da região anterior do antebraço (exceto flexor ulnar do carpo e parte do flexor profundo dos dedos) e da região tenar da mão; Sensibilidade: região lateral da palma da mão.

Ulnar - motor para o músculo flexor ulnar do carpo, parte medial do flexor profundo dos dedos, músculos da mão (2 lumbricais mediais e todos os interósseos palmares e dorsais); Sensibilidade região medial da mão dorso e palma.

Cutâneos mediais do braço e antebraço: Sensibilidade da região medial do braço e antebraço.

Nervos Torácicos


Os ramos anteriores dos troncos nervosos da parte torácica da coluna vertebral não formam plexos, dirigem-se diretamente para os espaços intercostais a que se destinam. Aqueles que provém de T7 em diante além da parede torácica enviam ramos para a parede abdominal e por isso são chamados de toracoabdominais.

Plexo Lombar


É formado pelos ramos anteriores do 1º ao 4º troncos lombares (acrescido de um ramo de T12). Os troncos de L2 a L4 se dividem em ramos anteriores e posteriores que podem emitir ramos diretamente ou voltar a se reunirem para só então emitir ramos.

Ramos:


Ilio-hipogástrico: sensibilidade da parte inferior do abdome e motricidade dos músculos da parede abdominal. origem: T12 e L1.

Ilioinguinal: sensibilidade parte superior da coxa, genitais externos e motricidade dos músculos da parede abdominal. origem: L1.

Genitofemoral: Sensibilidade de parte da região anterior da coxa e dos genitais externos, motricidade do músculo cremáster. origem L1 e L2.

Cutâneo femoral lateral (Cutâneo Lateral da Coxa): sensibilidade da parte lateral da coxa. origem L2 e L3

Obturatório: sensibilidade da parte medial da coxa e motricidade dos músculos mediais da coxa. origem: ramos posteriores de L2, L3 e L4.

Femoral: sensibilidade das partes anterior da coxa e medial da perna e do pé e motricidade dos músculos da região anterior da coxa. origem: ramos anteriores de L2, L3 e L4.

Plexo Sacral


É formado pelos ramos anteriores do 4º e 5º troncos lombares e dos 4 troncos sacrais que também apresentam divisões anteriores e posteriores.

Ramos:


Glúteo superior: motricidade de músculos da região glútea, abdutores da coxa. Origem: divisão posterior de L4-S1.

Glúteo inferior: motricidade do músculo glúteo máximo, extensor da coxa. Origem: divisão posterior de L5-S2

Cutâneo femoral posterior: Sensibilidade da região posterior da coxa e inferior da região glútea, parte dos genitais externos e região anal. Origem: ambas as divisões de S1-S3.

Isquiático: motricidade dos músculos da região posterior da coxa. Origem: ambas as divisões (anterior e posterior) de L4 - S3.

Tibial: sensibilidade das regiões posterior da perna e plantar e motricidade dos músculos das regiões posterior da perna e plantar. Origem divisão anterior.

ramos: plantares medial e lateral.

Fibular comum. Origem: divisão posterior, ramos:

- Fibular profundo: motricidade dos músculos das regiões anterior da perna e dorsal do pé.

- Fibular superficial: sensibilidade região ântero-lateral da perna e dorsal do pé e motricidade dos músculos da região lateral da perna.

Pudendo: sensibilidade do períneo e parte dos genitais externos e motricidade dos músculos do períneo. Origem divisão anterior de S2 - S4

*Plexos nervosos periféricos. Nos seus trajetos os nervos periféricos ramificam-se, a estas redes de ramificações denominamos plexo nervoso periférico. Nas raízes dos membros superiores encontramos os plexos cervical e braquial, na raiz dos membros inferiores encontramos os plexos lombar e sacral.

Identificar


Plexo Cervical: Nervo frênico, Nervo auricular magno

Plexo Braquial: Nervo axilar, Nervo radial, Nervo musculocutâneo, Nervo mediano, Nervo ulnar, Nervo cutâneo medial.

Nervos Torácicos: Nervo intercostal.

Plexo Lombossacral: Nervos ilio-hipogástrico/ilioinguinal, Nervo genitofemoral, Nervo cutâneo femoral lateral, Nervo obturatório, Nervo femoral, Nervo cutâneo femoral posterior, Nervo isquiático, Nervo tibial, Nervo fibular comum, Nervo fibular profundo, Nervo fibular superficial, Nervo pudendo, Nervo glúteo superior, Nervo glúteo inferior.

Considerações Clínicas


1) LER - Lesão por Esforço de Repetição: conhecida também como DORT (doença osteomuscular relacionada ao trabalho) caracterizada por desconforto, edemas, inflamações, atrofias, lesões, rompimentos nos tendões, nervos e músculos dos membros superiores. Esses distúrbios também podem ser provocados por atividades de lazer ou do cotidiano das pessoas, quando realizados em excesso e por períodos longos, sem pausas adequadas para recuperação muscular, ou, em situações de condicionamento físico, sem o devido acompanhamento médico. Acredita-se que a LER é uma doença nova, provocada pelos computadores. No entanto, há registros médicos datados do século XVI, que descrevem essa doença na qual as pessoas mais afetadas eram os escribas e os artistas (pintores e escultores), e tanto naquela época como agora, a medicina ainda mostra-se ineficaz para uma cura total, dependendo do estágio em que a mesma é identificada. A ocorrência de parestesias traduz a existência de compressão nervosa e pode indicar a necessidade de eletroneuromiografia para diagnóstico diferencial. Os quadros clínicos podem ter etiologia compressiva, inflamatória ou desconhecida, e neste caso, provavelmente são causadas por distúrbio neurológico de percepção da dor. Além de fatores amplificadores da dor, como ansiedade, estresse e depressão, fatores neuro-humorais como aumento da substância P, diminuição da serotonina e da noradrenalina e disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal podem estar presentes.

2) Síndrome do Desfiladeiro Torácico: É a compressão do feixe vásculo-nervoso num estreito triângulo formado pelos músculos escaleno anterior, médio e a primeira costela. O quadro clínico superpõe características de compressão ulnar com outras de síndrome do túnel do carpo. Dor difusa e vaga no membro superior associada à parestesia na borda ulnar pode ser uma forma de síndrome do desfiladeiro torácico. Nestes casos, a eletroneuromiografia (ENMG) será normal. Devem-se pesquisar os potenciais evocados bilateralmente e compará-los. Ocorre em trabalhadores que mantém os braços elevados por períodos prolongados ou que comprimem o ombro contra algum objeto, como, por exemplo, o uso prolongado e diário de telefone apoiado entre a orelha e o ombro.

3) Dedo em Gatilho: É uma tenossinovite digital estenosante que afeta particularmente, e em ordem decrescente, o 1º,3º e 4º dedos e que resulta em constrição da polia sobreposta à articulação metacarpo-falangeana. Um nódulo tendíneo pode se desenvolver no local da estenose. Esta realacionada à atividades repetitivas de pressão; diabetes; hipotiroidismo; amiloidose; sarcoidose; artrite reumatóide; artrite psoriática; sinovite nodular pigmentada; infecções.



4) Síndrome do canal de Guyon: é a compressão do nervo ulnar ao nível do chamado canal de Guyon no punho, causando distúrbio de sensibilidade no quarto e quinto dedos, bem como distúrbios motores na face palmar. Esta síndrome é cinco vezes menos freqüente do que o comprometimento do nervo ulnar no canal cubital. A utilização excessiva da borda ulnar do punho, traumas, fraturas de ossos do carpo e do metacarpo, variações anatômicas, tumores de partes moles, comprometimento da artéria ulnar e cistos sinoviais são os elementos predisponentes mais comuns.



5) Síndrome do Canal Cubital: é a compressão do nervo ulnar ao nível do túnel cubital. Quando o cotovelo progressivamnete fletido e o ombro abduzido, há um aumento da pressão intraneural estimulando os flexores que estreitam o túnel em aproximadamente 55%, achatando e alongando o nervo cubital em quase 5mm. Traumas agudos, processos degenerativos e infecciosos, anomalias musculares, tumores de partes moles, seqüelas de fraturas, esforços de preensão e flexão, ferramentas inadequadas e vibrações são as causas predisponentes mais comuns. O diagnóstico é essencialmente clínico.



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