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NEUROANATOMIA - SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO


O sistema nervoso autônomo ou SNA controla a função involuntária de diversos órgãos, sendo responsável pela adaptação do homem ao ambiente em que vive. O SNA controle freqüência cardíaca, secreção hormonal, contrações musculares involuntárias realizando ajustes finos no ambiente interno do corpo. A maior parte da atividade autônoma não chega ao córtex, sendo inconsciente.

As vias eferentes do SNA são formadas por neurônios pré e pós ganglionares. Os corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares ficam localizados na coluna cinzenta lateral da medula espinhal e nos núcleos motores do III, VII, IX e X pares de nervo craniano. O axônio destes corpos celulares fazem sinapses com neurônios agrupados, formadores de um gânglio (núcleos de neurônios fora do sistema nervoso central). Grandes grupos de fibras aferentes e eferentes formam os plexos autônomos no tórax, pelve e abdome. Os receptores viscerais incluem quimiorreceptores, nociceptores, barorreceptores e osmorreceptores.

O SNA é distribuído por todo o sistema nervoso central e também pelo sistema nervoso periférico. Sua divisão didática é feita em sistema nervoso autônomo simpático, parassimpático e entérico, sendo esta última desconsiderada por alguns autores.

Porção Simpática do Sistema Nervoso Autônomo


Maior porção do SNA inervando coração, pulmão, vasos sangüíneos, glândulas e vísceras. A função do SNA Simpático é a de preparar o corpo para uma emergência (situação de "luta ou fuga"), quando o mesmo encontra-se ameaçado. Há taquicardia, vasodilatação muscular esquelética, midríase, aumento da pressão arterial, broncodilatação, cianose, sudorese (fria) e salivação espessa (boca seca).

Eferência Simpática. A coluna vertebral possui em sua porção tóracolombar (T1-L3) uma cadeia paravertebral de gânglios (tronco simpático). Os axônios mielinizados partem da medula pelas raízes anteriores passando por meio dos ramos comunicantes brancos (mielinizados) até os gânglios paravertebrais do tronco simpático. Após penetrarem o gânglio os axônios fazem sinapse colinérgica (ACh) com o neurônio ali presente. O axônio que parte do gânglio é amielínico passando para os nervos espinhais cervicais, torácicos, lombares e sacrais como o ramo comunicante cinzento. As fibras pré-ganglionares podem atravessar o tronco simpático sem que haja sinapse: estas fibras partem do tronco simpático como nervos esplâncnicos maiores e menores. O nervo esplâncnico maior faz sinapse com os gânglios do plexo celíaco, do plexo renal e da medula da supra-renal. O nervo esplâncnico menor faz sinapse com a porção inferior do plexo celíaco. Algumas fibras pré-ganglionares fazem sinapse diretamente com a medula da supra-renal, sendo que estas células medulares são consideradas neurônios simpáticos excitatórios, secretores de noradrenalina e adrenalina.

Aferência Simpática. As fibras simpáticas cursam desde as vísceras pelos gânglios sem fazer sinapses. Passam para os nervos espinhais por meio dos ramos comunicantes brancos atingindo suas raízes posteriores, em seguida, entram na medula espinhal podendo formar o componente aferente do arco reflexo local ou podem ascender para os centros superiores.

Tronco Simpático. São dois troncos nervosos ganglionares que se estendem em cada lado da coluna vertebral. No pescoço cada tronco possui 3 gânglios, no tórax 11 a 12 gânglios, na região lombar 4 ou 5 e na pelve também 4 a 5 gânglios.

Porção Parassimpática do Sistema Nervoso Autônomo


A porção parassimpática do SNA esta, anatomicamente localizada, na porção crânio-sacral da medula espinhal. O SNA parassimpático esta relacionado, com exceções, ao antagonismo simpático: bradicardia, miose, suor difuso, secreção salivar abundante, aumento do peristaltismo e da atividade glandular.

Eferência Parassimpática. Como comentado, as fibras partem das porções crânio-sacrais da medula espinhal. As células nervosas situadas na porção cranial (tronco encefálico) formam núcleos dos seguintes nervos cranianos: III par (oculomotor - núcleo parassimpático de Edinger-Westphal); VII par (facial - núcleo salivatório superior e núcleo lacrimal); IX par (glossofaríngeo - núcleo salivatório inferior) e X par (vago - núcleo dorsal do vago). O axônio destes nervos são mielinizados. A porção sacral (S2, S3 e S4) emite neurônios mielinizados a partir do corno anterior medular formando os nervos esplâncnicos pélvicos. As fibras mielinizadas crânio-sacrais são mielinizadas fazendo sinapses com os gânglios periféricos (presentes na parede da víscera), próximo ao seu destino final, logo as fibras pré-ganglionares são longas enquanto que as fibras pós-ganglionares (amielinizadas) são curtas, oposto ao SNA Simpático. Novamente a sinapse no interior do gânglio é feita pela acetilcolina (colinérgica), igual ao SNA Simpático e sua sinapse terminal é feita também pela ACh, diferente do SNA Simpático. Os gânglios parassimpáticos cranianos são: ciliar, ptérigo-palatino, submandibular e ótico. Em algumas regiões estas células ganglionares ficam próximas aos plexos nervosos como o plexo cardíaco, pulmonar, mioentérico (Auerbach) e mucoso (Meissner). Tanto o plexo mioentérico como o plexo submucoso estão presentes no trato gastrointestinal. Os nervos esplâncnicos fazem sinapses no plexo hipogástrico.

Aferência Parassimpática. Os estímulos viscerais passam para seus corpos celulares situados nos gânglios sensoriais dos nervos cranianos ou para os gânglios das raízes posteriores dos nervos espinhais sacrais. Novamente, semelhante ao SNA Simpático, as fibras fazem seus arcos reflexos locais ou ascendem para os centros superiores.

Nos gânglios além das fibras pré-ganglionares que estão chegando para fazer sinapses com o neurônio pós-ganglionar, há uma pequena população de células, interneurônios, que apresentam fluorescência de catecolaminas - células pequenas intensamente fluorescentes (small intensely fluorescent - SIF). As células SIF, são carregadas de dopamina e, conseguem modular a atividade no interior do gânglio.

Transmissões Pré-Ganglionares: as fibras pré-ganglionares, em suas porções terminais, enrolam-se nos dendritos dos neurônios pós-ganglionares fazendo múltiplas sinapses. O neurotransmissor que excita os neurônios pós-sinápticos, como já mencionado, é a acetilcolina, que atuará sobre seus receptores nicotínicos (presentes na membrana pós-sináptica). Vale lembrar que os receptores nicotínicos são encontrados somente nas transmissões neuromusculares (placas motoras) e nos gânglios. A ação da ACh é dita fugaz por rapidamente ser removida da fenda sináptica por ação de uma enzima denominada acetilcolinesterase. (AChE). Há algumas membranas pós-sinápticas que apresentam receptores muscarínicos, sendo estes responsáveis por potenciais mais lentos excitatórios ou até mesmo potenciais inibitórios.

Potenciais de Ação. Os potenciais de ação que são desencadeados pelo neurotransmissor podem ser excitatórios ou inibitórios, dizemos assim que um PPSE é um potencial pós-sináptico excitatório, enquanto que um PPSI é um potencial pós-sináptico inibitório, dependendo do receptor em questão. Na farmacologia o estudo sobre as drogas que atuam nestes gânglios possui importante relevância já que muitas vezes precisamos interromper a transmissão nervosa em determinada região do organismo.

Terminações Nervosas Pós-Ganglionares: estas fibras terminam sobre o órgão efetor, seus axônios cursam pelas glândulas, músculo liso e cardíaco perdendo sua bainha de mielina (formada por células de Schwann). Os transmissores pós-ganglionares envolvidos no SNA Parassimpático é a acetilcolina, são ditas terminações colinérgicas. No SNA Simpático, pelo menos na maioria das vezes, o neurotransmissor envolvido é a noradrenalina, são ditas terminações noradrenérgicas. As exceções incluem terminações simpáticas que terminam nos vasos sangüíneos e nas glândulas sudoríparas liberando em suas terminações acetilcolina ao invés da noradrenalina. A noradrenalina por sua vez atua sobre duas classes gerais de receptores: alfa 1 ou alfa 2, beta 1, beta 2 ou beta 3, ambos acoplados à proteína G.

Outros transmissores pós-ganglionares já foram descritos tanto para o SNA Simpático como para o SNA Parassimpático sendo eles: ATP, Substância P e Neuropeptídeo Y (NPY).

Controle do SNA pelo SNC. O hipotálamo mostra-se a estrutura responsável pelo controle do SNA e SNEndócrino. A estimulação da região anterior do hipotálamo influencia nas respostas parassimpáticas enquanto que a porção posterior nas respostas simpáticas. Vale destacar que o SNC pode influenciar voluntariamente no SNA: quando um paciente chega ao psiquiatra com síndrome do pânico por exemplo, após algumas sessões o indivíduo aprende a lidar com a taquicardia, dispnéia, tremor e sudorese (fria), nesses casos o paciente aprendeu artifícios para lidar com o desconforto da resposta de alarme que foi transmitida para a periferia via SNA.

Sistema Nervoso Entérico. Trata-se de uma outra subdivisão do SNA, muitas vezes não consideradas por alguns autores. Porém didaticamente o SNA Entérico consiste em dois importantes plexos: mioentérico e submucoso presentes em toda extensão do trato gastrointestinal. O plexo de Meissner ou submucoso fica entre a camada submucosa e a camada muscular circular interna, já o plexo mioentérico ou de Auerbach situa-se entre a camada muscular circular interna e camada muscular longitudinal externa. O plexo submucoso esta relacionado com o controle das glândulas da camada mucosa (glândulas de Brünner) enquanto que o plexo mioentérico esta relacionado com os movimentos da parede intestinal. Estes neurônios presentes nestes plexos enviam sinais para os plexos celíaco e mesentéricos além de promover uma atividade reflexa local.

Neurofisiologia - Funções do SNA


1. SNA Simpático prepara e mobiliza o organismo para uma situação de emergência: exercício súbito, medo, raiva, situações que exigem o comportamento de "luta ou fuga".

2. SNA Parassimpático reorganiza as atividades desencadeadas pelo SNA Simpático, visando a restauração do equilíbrio.

Inervações Autônomas


a) Olho: pálpebra superior (nervo oculomotor) e Íris (midríase ou miose - III par craniano): Neurônios T1-T2 partem pelos ramos comunicantes brancos ascendendo pelo tronco simpático para realizarem sinapses com neurônios pós-ganglionares do gânglio cervical superior. Os nervos penetram o crânio junto com a artéria carótida interna passando pelo seio cavernoso dirigindo-se para o gânglio ciliar junto, agora, da artéria oftálmica. Do gânglio ciliar os nervos atingem o músculo dilatador da pupila. Qualquer lesão neste trajeto nervoso desencadeará numa miose ipsilateral.

b) Glândula Lacrimal: inervação parassimpática - origina-se no núcleo lacrimal do nervo facial. As fibras pré-ganglionares atingem o gânglio ptérigo-palatino por meio do nervo intermédio e do seu ramo petroso maior e também por meio do nervo do canal pterigóideo. As fibras pós-ganglionares se juntam ao nervo maxilar passando para seu ramo zigomático - nervo zigomático-temporal terminando no nervo lacrimal.

c) Glândulas Salivares: Submandibular e Sublingual possuem inervação parassimpática originada no núcleo salivatório superior do nervo facial. As fibras pré-ganglionares cursam para o gânglio submandibular e para outros pequenos gânglios através do nervo da corda do tímpano e nervo lingual. As fibras pós-ganglionares cursam diretamente para a glândula submandibular e via nervo lingual para a glândula sublingual.

d) Glândula Parótida: inervação parassimpática originadas no núcleo salivatório inferior do nervo glossofaríngeo. Fibras pré-ganglionares cursam pelo gânglio ótico via ramo timpânico do nervo glossofaríngeo e do nervo petroso menor. As fibras pós-ganglionares atingem as glândulas por meio do nervo aurículo-temporal.

e) Coração: Fibras pós-ganglionares atingem o coração via ramos nervosos cardíacos superior, médio e inferior da parte cervical dos troncos simpáticos (plexos cardíacos). Este plexo cardíaco inerva os nodos sinoatrial e atrioventricular. Haverá taquicardia sob estímulo simpático como também dilatação das artérias coronárias. As fibras pré-ganglionares parassimpáticas originam-se no núcleo dorsal do nervo vago inervando também os dois nodos e as artérias coronárias. A ativação deste sistema causa bradicardia.

f) Pulmões: As fibras pós-ganglionares cursam pelos plexos pulmonares formando redes em torno dos brônquios e dos vasos sangüíneos. As fibras simpáticas realizam broncodilatação e vasoconstrição. As fibras pré-ganglionares parassimpáticas se originam no núcleo dorsal do vago terminando sobre os plexos pulmonares.

g) Trato Gastrointestinal: as fibras parassimpáticas abdominais pré-ganglionares penetram nos troncos vagais anteriores e posteriores terminando nos plexos de Meissner e Auerbach. Os nervos parassimpáticos estimulam o peristaltismo, relaxam os esfíncteres e estimulam secreções. Já as fibras simpáticas pré-ganglionares entram nos nervos esplâncnicos maior e menor fazendo sinapse pós-ganglionares nos gânglios celíaco e mesentérico superior. O SNA simpático inibe o peristaltismo, contrai os esfíncteres inibindo as secreções.

h) Rim: as fibras pré-ganglionares simpáticas penetram o tronco simpático penetrando o plexo renal em torno da artéria renal. Os nervos simpáticos realizam vasoconstrição nas artérias renais. Já as fibras parassimpáticas pré-ganglionares entram no plexo renal vindas do vago. A função parassimpática no rim é questionada.

i) Medula da Glândula Supra-Renal: fibras simpáticas entram na medula adrenal através do nervo esplâncnico maior terminando nas células medulares produtoras de adrrenalina. Não há inervação parassimpática na medula adrenal.

j) Artérias do Membro Superior: os nervos simpáticos inervam os vasos destes membros. As fibras pré-ganglionares originam-se de T2-T8 cursando para o tronco paravertebral fazendo sinapses nos gânglios cervical médio, inferior e primeiro torácico (gânglio estrelado). As fibras pós-ganglionares unem-se aos nervos que formam o plexo braquial.

k) Artérias do Membro Inferior: também inervadas por nervos simpáticos. As fibras pré-ganglionares se originam de T9-L3. Estas fibras fazem sinapses nos gânglios lombares e sacrais e as fibras pós-ganglionares atingem as artérias pelos plexos lombares e sacrais.

Reflexos Relacionados ao SNA


Reflexos Visuais - Reflexo Direto e Consensual à Luz


Impulsos aferentes partem da retina - nervo óptico - quiasma óptico e tracto óptico. Algumas fibras deixam o tracto óptico para atingir o núcleo pré-tectal. Estas fibras passam pelo núcleo parassimpático de Edinger-Westphal do nervo oculomotor bilateralmente. Do III par de nervo craniano as fibras atingem o gânglio ciliar (na órbita). As fibras parassimpáticas pós-ganglionares seguem para a órbita via nervos ciliares curtos. As duas pupilas se contraem no reflexo consensual à luz.

Reflexo de Acomodação


Quando um objeto mostrado ao indivíduo se aproxima dos globos oculares, há contração do músculo reto medial com convergência dos globos oculares para um mesmo eixo e pequena contração da pupilas para restrição das ondas luminosas. O impulso cursa pelo nervo óptico - quiasma óptico - tracto óptico - corpo geniculado lateral - lobo occipital - lobo frontal (campo ocular) - cápsula interna - núcleos mesencefálicos (dentre eles o núcleo de Edinger-Westphal) - gânglio ciliar (órbita) - nervos ciliares curtos que desencadearam contrição da pupila.

Reflexo Cardiovascular: Seio Carotídeo e Arco Aórtico

Na região do seio carotídeo (bifurcação da artéria carótida comum) e no arco aórtico situam-se os barorreceptores. Quando há elevação da pressão arterial estes receptores são distendidos e sinalizam ao sistema nervoso central, através do nervo glossofaríngeo (seio carotídeo) e vago (arco aórtico), essa alteração. A região que recebe este sinal é denominada núcleo solitário (formação reticular). No tronco (bulbo) há ativação do núcleo dorsal do vago (parassimpático) que promove bradicardia, simultaneamente fibras retículo-espinhais inibem a eferência simpática para o coração e arteríolas reduzindo a resistência vascular periférica. A pressão arterial ira cair.

Reflexo Cardiovascular: Reflexo de Bainbridge


Desencadeado por aumento da pressão venosa no átrio direito e das veias cavas. Fibras ascendentes ascendem pelo nervo vago até o bulbo terminando no núcleo do trato solitário (NTS). Neurônios inibem o núcleo parassimpático enviando eferências (fibras retículo-espinhais) para aumentar a eferência simpática. O resultado destes mecanismos é o aumento da freqüência cardíaca.

Considerações Clínicas


Síndrome de Horner


Sinônimos: Deficiência Óculo-simpática; Síndrome de Claude-Bernard-Horner; Paralisia Óculo-simpática; Heterocromia de Íris.

A síndrome de Horner refere-se a uma série de sintomas relacionados à interrupção da inervação simpática de um dos olhos. O grau e a intensidade da lesão depende do tipo de bloqueio da inervação simpática e da sua etiologia. Os achados clínicos que nos indicam síndrome de Horner incluem: ptose palpebral (grau variado), miose e lentidão no reflexo pupilar à ausência de luz comparado à pupila não afetada contralateralmente. A enoftalmia é ocasionada pela ptose e não deverá ser considerado como sintoma na síndrome de Horner. Podemos observar vasodilatação das arteríolas cutâneas, perda da sudorese ipsilateralmente o que é denominado anidrose.

A causa da síndrome é variada, podendo ser genética ou traumática, por exemplo por lesão do tronco encefálico e ou da parte cervical da medula espinhal. As doenças neurodegenerativas como esclerose múltipla e siringomielia também pode se apresentar com síndrome de Horner. As lesões tumorais também podem causar a sintomatologia da doença. As doenças cerebrovasculares como os aneurismas cerebrais devem ser incluídos no diagnóstico da síndrome, principalmente aqueles que envolvem a artéria carótida interna.

No espectro diagnóstico o médico deverá distinguir o nível da lesão em que o paciente esta situado: lesão no primeiro neurônio (Horner central) representam lesões nas fibras descendentes retículo-espinhais incluindo anidrose e hiperestesia em toda porção do corpo contralateral à lesão; já a lesão no segundo neurônio (Horner pré-ganglionar) cursará com perda da sudorese somente na região da face e do pescoço com presença de rubor ou palidez na mesma região. Por fim, a lesão no terceiro neurônio (Horner pós-ganglionar) incluem dores faciais ou doença no ouvido, nariz ou garganta.

O médico deverá ser extremamente criterioso na anamnese para conseguir distinguir entre uma síndrome de Horner central, pré-ganglionar ou pós-ganglionar.

Síndrome de Horner Central Pré-Ganglionar Pós-Ganglionar
Sintomas: Hemiparestesia no Hemicorpo Ipsilateral Mais freqüente ser decorrente de um trauma Diplopia decorrente da paralisia do VI par de NC ou no segmento V2 do nervo trigêmio.
--------- Disartria e Disfagia Dores no pescoço e nas axilas Dor
--------- Disartria e Disfagia Dores no pescoço e nas axilas Dor
--------- Nistagmo Hemoptise
--------- Ataxia História de cirurgia de cabeça ou pescoço; edema de pescoço; colocação recente de cateter central.


Um teste farmacológico utilizado para o diagnóstico da síndrome de Horner inclui a utilização de solução de cocaína a 4-10% via ocular: a cocaína instilada sob o olho com inervação simpática intacta causará midríase, enquanto que num olho lesionado haverá apenas uma discreta dilatação. Após 40-60 minutos uma anisocoria maior que 0,8mm é diagnóstico de síndrome de Horner.

Pupila de Argyll Robertson


Condição caracterizada por miose com tamanho fixo, não reativa à luz mas contraindo-se na acomodação. Na grande maioria das vezes é causada por neuro-sífilis com lesão bilateral do núcleo de Edinger-Westphal.

Síndrome de Frey


Algumas vezes a síndrome de Frey decorre de uma lesão na parótida. Durante a cicatrização da lesão as fibras nervosas crescem para fora, unindo-se ao coto distal do nervo auricular maior que inerva as glândulas sudoríparas daquela região. Devido a esse fato, todo estímulo à secreção salivar ocasionará secreção de suor, já que o nervo aurículo-temporal estará conectado ao nervo auricular maior. Outro caso semelhante inclui as lesões do nervo facial que ao cicatrizar-se unem-se de forma inapropriada ao nervo correspondente à glândula lacrimal, logo todo estímulo à secreção salivar produzirá lágrimas - daí a denominação lágrimas de crocodilo.

Doença do Megacólon Congênito ou Doença de Hirschsprung


Doença congênita onde o plexo mioentérico ou de Auerbach não desenvolve-se corretamente na porção distal do cólon. O peristaltismo nessa região é ausente, devido a esse fato as fezes não passam por essa região deixando-a extremamente dilatada. O tratamento implicado nesses casos é a ressecção cirúrgica das porções aganglionares do intestino.

• Neuroanatomia - Sistema Nervoso Autônomo - (Imagens - Parte I)

• Neuroanatomia - Sistema Nervoso Autônomo - (Imagens - Parte II)

• Neuroanatomia - Sistema Nervoso Autônomo - (Imagens - Parte III)