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NEUROANATOMIA - CÉREBRO


O cérebro é a maior parte do encéfalo, constituinte de expansões do prosencéfalo, situado na fossa anterior e média do crânio, muitos autores são da opinião que possuímos dois cérebros, um direito e um esquerdo, já que o cérebro é dividido em dois hemisférios. Esse conjunto, denominado cérebro possui duas grandes divisões: o diencéfalo (uma porção mais medial, central) e outra, mais periférica, maior, observada nas espécies mais desenvolvidas, como nos humanos, trata-se do telencéfalo. Observamos nos animais inferiores, um cérebro mais primitivo, equivalente ao nosso tronco encefálico. Na medida que vamos evoluindo, observamos a formação telencefálica, sendo os lobos temporais, estruturas que originaram-se centralmente e descenderam lateralmente, sendo as mais afetadas nos traumatismos cranianos.

Iniciaremos nossa descrição anatômica do cérebro pelo diencéfalo, passando a abordar o tálamo, hipotálamo, epitálamo, subtálamo e o metatálamo.

Diencéfalo


O diencéfalo consiste no III ventrículo, e nas estruturas que formam sua parede. Posteriormente o III ventrículo se estende até o aqueduto mesencefálico e, anteriormente, até o forame interventricular ou forame de Monro.

O III ventrículo é uma estreita fenda, ímpar, mediana, que comunica-se com os ventrículos laterais pelo forame interventricular (Monro) e com o IV ventrículo via aqueduto de Sylvius. Há um sulco hipotalâmico que subdivide o tálamo do hipotálamo. O assoalho do III ventrículo é composto pelo quiasma óptico, pelo infundíbulo, túber cinéreo e corpos mamilares. A parte posterior do III ventrículo é obscurecida pelo fórnice: feixe grosso de fibras originados no hipocampo (lobo temporal) passando sobre o tálamo para unir-se aos corpos mamilares. A porção superior do III ventrículo é composta pelo tecto do III ventrículo consistindo em uma camada de epêndima que reveste o III ventrículo. Superiormente esse epêndima é recoberto por uma dobra vascular de pia-máter (tela coróide do III ventrículo).

A superfície lateral do diencéfalo é limitada pela cápsula interna (substância branca - fibras nervosas) conectando o córtex cerebral com o tronco encefálico. A porção lateral é composta pelo hipotálamo, bilateralmente. Fibras de feixes nervosos partem para o núcleo habenular (epitálamo) formando uma crista denominada estria medular talâmica. A porção anterior do diencéfalo é composta pela lamina terminalis (lâmina terminal) e pela comissura anterior.

Tálamo.


Grande massa ovóide de substância cinzenta (núcleos celulares) formando a maior parte do diencéfalo. A extremidade anterior do tálamo é estreitada e arredondada, formando o limite posterior do forame de Monro. A extremidade posterior forma o pulvinar do tálamo, localizando-se acima do colículo superior. O corpo geniculado lateral e medial são expansões arredondadas situada na porção inferior do tálamo. A parte superior do tálamo é recoberta, medialmente, pela tela coróide e pelo fórnix além do epêndima do ventrículo lateral. O tálamo esquerdo conecta-se com o tálamo direito pela aderência intertalâmica. O tálamo é separado do núcleo lentiforme (um dos núcleos da base) pela cápsula interna. Em conjunto os corpos geniculados laterais e mediais formam o metatálamo (via auditiva e visual). A face inferior do tálamo faz contato com o subtálamo e com o hipotálamo.

O tálamo é subdividido em diversos núcleos (estações de retransmissão para o córtex cerebral e para regiões subcorticais): Pulvinar do Tálamo; Corpo Geniculado Lateral e Medial; Núcleo Ventro-Posterior Medial; Núcleo Ventro-Posterior Lateral; Núcleo Posterior Lateral; Núcleo Dorsal Lateral; Núcleo Anterior Ventral; Núcleo Lateral Ventral; Núcleo Anterior; Lâmina Medular Interna.



Subtálamo.


Localiza-se inferiormente ao tálamo, relacionando-se ao tegmento mesencefálico (posteriormente) e ao hipotálamo (anteriormente). Quanto às estruturas do subtálamo devemos considerar: núcleo rubro; substância cinzenta e formação reticular; sendo estas três estruturas, em conjunto, denominada zona incerta do subtálamo. Há também os núcleos subtalâmicos que fazem conexão como o globo pálido pela via pálido-Subtálamo-Palidal. Lesões no subtálamo ocasionam uma situação clínica denominada hemibalismo.

O subtálamo é extremamente complexo, tanto anatomicamente como funcionalmente: o subtálamo é atravessado por vários feixes de fibras nervosas a serem consideradas - 1. Campo H2 de Forel (fascículo lenticular); 2. Campo H1 de Forel (fascículo talâmico) e 3. Campo H de Forel (fibras do campo pré-rúbrico). Há também a alça lenticular e o fascículo subtalâmico cuja descrição funcional é feita pela neurofisiologia.

Epitálamo.


O epitálamo limita posteriormente o III ventrículo sendo constituído pela glândula pineal (glândula endócrina secretora de melatonina, capaz de influenciar nas secreções pancreáticas, hipofisárias, paratireóideas, adrenais e gonadais - em humanos a melatonina parece inibir a secreção de FSH e LH hipofisários); comissura posterior; comissura das habênulas; estrias medulares; trígono das habênulas (contendo os núcleos habenulares).

A glândula pineal não possui barreira hematoencefálica, sendo suas funções, em maior parte, inibitórias, isto é, inibem as secreções hormonais. As atividades relacionadas à glândula pineal estão ligadas aos ritmos circadianos, influenciados pela luz (via trato óptico). A via relacionada aos ritmos cursam da seguinte forma: retina; núcleos supraquiasmáticos hipotalâmicos; tegmento mesencefálico; glândula pineal; tracto retículo-espinhal (simpático); gânglio cervical superior simpático e fibras nervosas pós-ganglionares.

Os núcleos habenulares, posteriores ao tálamo recebe fibras aferentes do núcleo amigdalóide via estrias medulares do tálamo. Outras vias de origem hipocampal, atingem a os núcleos habenulares pelo fórnix. Acredita-se que os núcleos habenulares sejam locais de integração entre as vias aferentes olfatórias, viscerais e somáticas.

Hipotálamo.


Estrutura diencefálica que estende-se da região do quiasma óptico até a borda caudal dos corpos mamilares. Fica abaixo do sulco hipotalâmico, na parede lateral do III ventrículo. Contém: quiasma óptico; corpos mamilares; túber cinéreo e o infundículo. O hipotálamo fica bem próximo ao sistema límbico, do tálamo, dos tractos ascendentes e descendentes e da hipófise.

Fisiologicamente o hipotálamo é extremamente complexo, não havendo função orgânica que, de alguma forma, não sofra sua influencia. O hipotálamo coordena o sistema nervoso autônomo, sistemas endócrinos fazendo conexões com o córtex cerebral.

Quiasma óptico é um feixe de fibras nervosas localizados na junção entre a parede anterior e o assoalho do III ventrículo. Sua superfície superior prende-se à lâmina terminal, relacionando-se inferiormente à hipófise (separados pelo diafragma da sela - camada de dura-máter que isola a hipófise do córtex cerebral propriamente dito).

O túber cinéreo é uma massa de substância cinzenta continuado inferiormente pelo infundíbulo. O infundíbulo, por sua vez, continua-se com o lobo posterior da hipófise (neuro-hipófise).

Os corpos mamilares são massas esféricas posteriores ao túber cinéreo. Posteriormente aos corpos mamilares encontramos uma área encefálica perfurada por pequenos orifícios sendo denominada substância perfurada anterior.

Telencéfalo - Hemisférios Cerebrais.

Constituem a maior parte do encéfalo sendo 2 os hemisférios (direito e esquerdo) separados pela fissura longitudinal do cérebro. Essa fissura contém dobras de dura-máter que invagina-se por entre os hemisférios até o corpo caloso, sendo denominadas foice cerebral. O corpo caloso é a maior comissura do cérebro interligando os dois hemisférios cerebrais. Uma segunda dobra de dura-máter separa o cérebro do cerebelo, trata-se da tenda do cerebelo. Para que a área seja maior, os hemisférios cerebrais apresentam em sua superfície, dobras ou giros, formando o que chamamos de circunvoluções. Entre os giros, frestas são observadas e chamadas de sulcos. Os hemisférios separam-se didaticamente entre lobos frontal, parietal, occipital, límbico, temporal e insular.

Dentre os sulcos temos que observar o sulco central (sulco de Rolando - sulco profundo que separa o lobo frontal do parietal; paralelos ao giro pré-central e pós-central); sulco lateral (fissura de Sylvius - separa o lobo frontal do lobo temporal - possui três ramos: ascendente, anterior e posterior); Sulco Parieto-Occipital (separando o lobo parietal do occipital - pré-cúneo do cúneo) e Sulco Calcarino (dividindo o lobo occipital em cúneo e giro occipito-temporal medial).

Face Súpero-Lateral:


1. Lobo Frontal - encontramos três sulcos principais: sulco pré-central; sulco frontal superior e sulco frontal inferior. O lobo central possui os seguintes giros: giro pré-central, giro frontal superior, giro frontal médio e giro frontal inferior (subdividido em três porções: pars orbitalis, pars triangularis e pars opercularis).

Neste lobo frontal ainda encontramos a Área de Broca (motricidade da fala) e a área pré-frontal relacionada à memória de trabalho, planejamentos, cálculos, agressividade, iniciativas, comportamento.

2. Lobo Temporal - encontramos dois sulcos: sulco temporal superior (separa o giro temporal superior do médio) e sulco temporal inferior (separa o giro temporal médio e inferior). Entre os giros encontramos o giro temporal superior, giro temporal médio e giro temporal inferior. Ainda no lobo temporal, encontramos o giro temporal transverso ou giro de Heschl relacionado à audição e ao equilíbrio (giro temporal superior). Estes giros transversos ligam o lobo temporal ao lobo da insula (lobo pequeno que cresceu pouco durante o desenvolvimento cerebral).

No lobo temporal uma área associativa relacionada à inteligência é encontrada e denominada área de Wernicke (trata-se de uma área parieto-occipito-temporal).

3. Lobo Parietal e Occipital - encontramos no lobo parietal o sulco pós-central e o sulco intraparietal (perpendicular ao giro pós-central). Dentre os giros no lobo parietal encontramos o giro pós-central, giro parietal superior e giro parietal inferior (sendo este último dividido em giro supra-marginal e giro angular). O giro parietal superior é separado do giro parietal inferior pelo sulco intraparietal. O lobo occipital possui uma incisura pré-occipital (responsável pelos movimentos sincrônicos dos olhos).

4. Lobo da Insula - recoberto pelos lábios superiores e inferiores do sulco lateral. Seu ápice é voltado para baixo constituindo o límen da insula. A insula possui três giros curtos (anteriores) e um giro longo (posterior), separados pelo sulco central da insula.

Face Medial do Cérebro:

Num plano sagital mediano identificamos diversas estruturas de grande importância anatômica e fisiológica que devemos saber.

1. Corpo Caloso: maior comissura inter-hemisférica que penetra o centro branco medular (substância branca cortical) também chamado de centro semi-oval. O corpo caloso é subdividido em porções: rostro, joelho, corpo ou tronco, esplênio do corpo caloso. O rostro do corpo caloso se continua com a comissura anterior e lâmina terminal.

2. Fórnix: dividido em porções - coluna do fórnix ligada aos corpos mamilares, corpo do fórnix e perna do fórnix seguido pelas fimbrias do hipocampo (penetram o corno temporal do ventrículo lateral formando o hipocampo).

3. Septo pelúcido: fina membrana presente entre o corpo caloso e o fórnix. São duas delgadas lâminas que delimitam a cavidade do ventrículo lateral.

4. Lobo occipital: possui o sulco calcarino (divide o cúneo do giro occipito-temporal medial) e o sulco parieto-occipital que divide o pré-cúneo do cúneo. O giro occipito-temporal medial continua-se com o giro parahipocampal formando mais anterioremente o úncus do lobo temporal.

5. Lobo frontal e parietal: encontramos o sulco do corpo caloso (imediatamente acima do corpo caloso), continuando-se com o sulco do hipocampo; sulco do giro do cíngulo (imediatamente acima do giro do cíngulo) subdividido em três porções: ramo marginal do giro do cíngulo (divide o lóbulo paracentral do pré-cúneo), ramo subparietal (abaixo do lobo parietal) e sulco paracentral (divide o giro frontal medial do lóbulo paracentral).

6. Área Septal: composta pelo giro paraterminal ou subcaloso associada à área subcalosa.

Face Inferior:

1. Lobo Temporal: o lobo temporal visto inferiormente possui o sulco colateral separando o giro occipito-temporal medial (antigo giro lingual) do giro occipito-temporal lateral. O sulco colateral muitas vezes é contínuo com o sulco rinal (presente no úncus do lobo temporal - relaciona-se ao olfato), outras vezes há uma evidente separação. Já o sulco occipito-temporal lateral separa o giro occipito-temporal lateral do giro temporal inferior. O sulco do hipocampo separa o úncus do temporal do giro para-hipocampal, sendo que o giro para-hipocampal liga-se ao giro do cíngulo através do istmo do giro do cíngulo. O conjunto de estruturas interligadas que forma o lobo límbico (límbico vêm de limbo - periferia) constitui-se do úncus do lobo temporal, do giro para-hipocampal, istmo do giro do cíngulo e giro do cíngulo.

2. Lobo Frontal: encontramos o sulco olfatório onde apóia-se o I par de nervo craniano (olfatório), o giro reto, bulbo olfatório (porção mais ovalada na extremidade do nervo olfatório) e substância perfurada anterior. Encontramos também os giros orbitais que são laterais ao giro reto constituindo a base do lobo frontal.

Estruturas Internas dos Hemisférios Cerebrais: Ventrículos Laterais; Núcleos da Base e Substância Branca


a) Ventrículos Laterais - são cavidades (em forma de C) revestidas por células da glia (ependimárias) contendo líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor. Drenam seus conteúdos através dos forames interventriculares ou forame de Monro para o III ventrículo. São subdivididos anatomicamente em: corno frontal (anterior) do ventrículo lateral; corpo (lobo parietal) do ventrículo lateral; corno occipital (posterior) do ventrículo lateral; trígono (parte central) do ventrículo lateral; corno temporal (inferior) no ventrículo lateral. O plexo coróide do ventrículo lateral esta presente no trígono e no corno temporal do ventrículo lateral.

b) Núcleos da Base - grupo de massas cinzentas (corpos celulares de neurônios) no interior do hemisfério cerebral. São compostos pelo corpo estriado ou striatum, corpo amigdalóide e claustrum. O corpo estriado fica lateral ao tálamo sendo constituído pela cápsula interna, núcleo caudado e núcleo lentiforme.

a. O núcleo caudado é uma grande massa em forma de C possuindo uma cabeça, um corpo e uma cauda.

b. O núcleo lentiforme é dividido em outros três núcleos: putâmen (lateral), globo pálido lateral e globo pálido medial. Relaciona-se medialmente com a cápsula interna e lateralmente com a cápsula externa. Os globos pálidos em conjunto são denominados pallidum ou paleoestriado enquanto que o putâmen, associado ao núcleo caudado, são denominados neoestriado. Os núcleos da base podem ser considerados didaticamente como consultores do córtex cerebral na realização dos movimentos, recebendo aferencias do tálamo, subtálamo, tronco encefálico e do próprio córtex cerebral. Vale ainda destacar que a porção ventral do corpo estriado denomina-se núcleo accumbens.

c. Núcleo Amigdalóide: situado no lobo temporal, próximo ao úncus, faz parte do sistema límbico sendo um centro de alarme para o corpo. Possui eferencias pelo sistema nervoso autônomo simpático e aferencias de diversas porções viscerais e somáticas do organismo.

d. Claustrum: delgada lâmina, separado lateralmente do córtex da insula pela cápsula extrema e medialmente pela cápsula externa.


c) Substância Branca dos Hemisférios Cerebrais: são fibras nervosas classificadas em três tipos: fibras comissurais (corpo caloso, comissura anterior, comissura posterior, comissura das habênulas); fibras de associação (fibras curtas e fibras longas - fascículo uncinado, fascículo longitudinal superior, fascículo longitudinal inferior e fascículo fronto-occipital) e fibras de projeção (cápsula interna com seus braços anteriores e posteriores além do joelho da cápsula interna; corona radiada e radiação óptica).

Estruturas a serem consideradas no estudo prático do cérebro:


Tálamo: Pulvinar do tálamo; Tubérculo anterior; Estria terminal; Estria medular

Epitálamo: Glândula pineal; Habênulas; Comissura posterior

Hipotálamo: Corpo mamilar; Hipófise; Quiasma óptico; Trato óptico

Metatálamo: Corpo geniculado medial; Corpo geniculado lateral

Terceiro ventrículo: Sulco hipotalâmico; Forame interventricular

Hemisfério cerebral:


Face súpero-lateral: Sulco central; Sulco lateral (ramo anterior e ramo posterior)

Lobo frontal: Sulco pré-central; Sulco frontal superior; Sulco frontal inferior; Giro pré-central; Giro frontal superior; Giro frontal médio; Giro frontal inferior (parte orbital, parte triangular e parte opercular)

Lobo parietal: Sulco pós-central; Giro pós-central; Sulco intraparietal; Lóbulo parietal superior; Lóbulo parietal inferior; Giro supramarginal; Giro angular

Lobo occipital: Incisura pré-occipital

Lobo temporal: Giros temporais transversos (Heschl); Giro temporal superior; Sulco temporal superior; Giro temporal médio; Sulco temporal inferior; Giro temporal inferior

Lobo insular: Giros da ínsula (longo e curtos); Límen da insula; Sulco central da ínsula

Face Medial


Lobo frontal: Giro frontal medial; Sulco paracentral; Lóbulo paracentral

Lobo parietal: Ramo marginal do sulco do cíngulo; Sulco subparietal; Lóbulo paracentral; Pré-cúneo.

Lobo occipital: Cúneo; Sulco calcarino; Giro occipitotemporal medial; Sulco parietoccipital

Face Inferior


Lobo temporal: Sulco occipitotemporal; Giro occipitotemporal lateral; Sulcos colateral e rinal; Giro para-hipocampal; Sulco do hipocampo; Úncus

Outros: Giro do cíngulo; Istmo do giro do cíngulo; Sulco do giro do cíngulo; Corpo caloso; Sulco do corpo caloso; Septo pelúcido; Fórnix (coluna, corpo e perna); Área subcalosa ou septal; Comissura anterior; Giro fasciolar.

Estruturas basais do cérebro:


Núcleos da base: Núcleo caudado; Putâmen; Globo pálido lateral e medial; Claustrum; Corpo amigdalóide

Substância branca associada aos núcleos da base: Cápsula interna; Cápsula externa; Cápsula extrema

Correlações Clínicas


Lesões do Tálamo: lesões resultam em trombose ou hemorragias, são portanto, fenômenos vasculares. Os sintomas serão contralaterais às áreas lesionadas.

Lesões Subtalâmicas: haverá fortes e súbitos movimentos involuntários por conectarem-se com os globos pálidos. Sempre contralateralmente. Aos movimentos violentos denominamos balísticos e irregulares, denominamos coreiformes.

Glândula Pineal: freqüentemente encontramos lesões tumorais nesta glândula com necessidade de abordagem neurocirúrgica. Depósitos de cálcio são encontrados na pineal com o avanço da idade.

Hipotálamo: alterações nessa região poderão originar descontrole térmico central como hipertermia maligna, alteração na ingestão de alimentos (compulsões), diabetes insípidus (deficiência de ADH), alterações no sono e nas funções reprodutivas. Tumores hipotalâmicos poderão ser encontrados sendo o craniofaringioma um dos mais comuns. Estes tumores acometem inicialmente a hipófise expandindo-se para o hipotálamo. Síndromes metabólicas como a síndrome adiposo-genital podem ser observadas.

Lesões Corticais Cerebrais: através das áreas funcionais de Broadman, o clínico pode determinar através de sintomas neurológicos que região esta sendo acometida seja por um tumor, seja por um distúrbio cérebro-vascular.

Ventrículos Laterais: os plexos coróides podem ser acometidos por tumores, ependimomas ou mesmo terem seus forames obstruídos causando dificuldade na drenagem de líquor, a essa situação clínica denominamos hidrocefalia não comunicante. Por outro lado após uma hemorragia subaracnóidea o líquor fica mais espesso sendo mais difícil para as granulações aracnóideas fazerem sua drenagem, originando a chamada hidrocefalia comunicante.

Núcleos da Base: tumores nesta região podem originar sintomas motores clássicos também por obstruírem as fibras descendentes e ascendentes que caminham pela cápsula interna. São encontradas hemiplegias espásticas progressivas (compressão dos 2/3 anteriores da cápsula interna) ou hemiparestesias (comprometimento dos 1/3 posterior da cápsula interna).

• Neuroanatomia - Cérebro - (Imagens - Parte I)

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