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TREMOR ESSENCIAL

1.0 – Introdução

    Tremor é um movimento involuntário que apresenta ritmicidade e oscilação em grupos musculares antagonistas provocando conseqüente deslocamento de determinada parte do corpo.
    Tremor de repouso é quando acontece em uma parte do corpo totalmente sustentada pela gravidade; já o tremor que ocorre em uma contração muscular voluntária, é o tremor de ação.
    É importante destacar que o tremor de ação pode ainda ser subdividido em:
     Tremor postural: ocorre na parte do corpo sustentada opostamente à gravidade;
     Tremor isométrico: ocorre quando há contração muscular contra um objeto inerte rígido;
     Tremor cinético: ocorre em movimentos voluntários.
    Cabe também salientar que indivíduos com tremor essencial considerado leve possuem certo comprometimento social e não físico. Quando considerado de grande amplitude, pode gerar certa incapacidade. Isso pode ser observado visto que esses pacientes costumam apresentar dificuldades em segurar um copo sem derramar, comer, conversar (quando há também tremores de voz) e escrita ilegível. Com isso, muitas vezes acabam sendo obrigados a afastar-se de seu trabalho devido a ausência de movimentos mais finos.

2.0 – Conceitos e Definições

    Considerado um distúrbio de movimento bastante comum, o tremor essencial clássico apresenta-se de forma bilateral, geralmente simétrico e nítido, envolvendo tremor postural que atingem as mãos e os antebraços, sem necessariamente ocasionar tremor em outra parte, porém, o tremor isolado de determinada região do corpo não constitui tremor essencial, mas podem ser considerados variantes dele.
    O tremor essencial também é considerado uma doença monossintomática, de disfunção cerebelar. É uma disfunção neurológica que interfere na coordenação motora.

3.0 – Epidemiologia

    Seu início geralmente é dado discretamente na vida adulta, sendo visível em situações de nervosismo. Pode também surgir em qualquer idade, porém, sua incidência aumenta com o passar dos anos. Cabe destacar que sua evolução é progressiva, porém, de forma lenta, o que algumas vezes pode fazer com que não seja notada.
    A prevalência na população não é certa, oscilando entre 0,4 e 4% e entre 0,1 e 22%. Em cerca de 90 a 99% dos casos, o tremor é de baixa amplitude não interferindo tanto na realização das tarefas.
    Esse tipo de tremor apresenta prevalência igualitária entre os sexos. Convém também destacar que quando apresenta início precoce pode estar associado aos casos de família e que aproximadamente 50% dos casos são familiais, porém, algumas vezes seu aparecimento pode ser esporádico não sendo possível identificar uma história familiar.

4.0 – Causas

    Apesar de hereditária, sua causa ainda é desconhecida. Há um fator genético evidente. Trata-se de um distúrbio autossômico dominante com penetrância variável (penetrância é o poder que determinado gene tem de causar doença quando presente). O braço cromossômico 2p (gene ETM) e a banda 3q13 (gene FET1) podem ser possíveis locais de suscetibilidade; pelo menos dois genes já foram identificados em várias famílias.
    Além disso, há alguns fatores que podem estar relacionados a exacerbação do tremor, como: substâncias estimulantes (exemplo: cigarro e café, etc), medicamentos (exemplos: fluoxetina, nifedipina, etc), ansiedade e hipertireoidismo.
    Quando tratam-se de casos esporádicos, pode haver novas mutações, assim como penetrância incompleta do gene responsável. O tremor essencial também pode ser conseqüência da ação de diferentes genes defeituosos em famílias diferentes.

5.0 – Diagnóstico Clínico

    O diagnóstico clínico característico está baseado no tremor das extremidades, principalmente superiores, sendo comumente bilateral e simétrico, porém, leve assimetria também pode ser encontrada. O tremor pode atingir ainda a cabeça e a voz, enquanto que os membros inferiores raramente são afetados.
    A freqüência do tremor varia entre 4 e 7 Hz, ocorrendo em postura sustentada e movimentos voluntários. A baixa freqüência (3 Hz ou menos) ou a alta freqüência (8 Hz ou mais) são menos comuns.
    As alterações na extremidade superior geralmente baseiam-se em movimentos de pronação-supinação e extensão-flexão. Esse tremor pode propagar-se para a cabeça (movimentos horizontais ou verticais, ou, mais raramente, rotatórios), face, lábios, sobrancelhas, voz, mandíbula, língua e queixo.
    O início do tremor essencial, como dito anteriormente, geralmente ocorre discretamente na vida adulta, sendo visível em situações de nervosismo, mas depois torna-se permanente com amplitude flutuante.
    Além dessas características, podem haver também características leves de parkinsonismo (tremor em repouso, decomposição na velocidade rápida dos movimentos alternantes) quando em situação mais avançada. Por causa disso, algumas pessoas ficam apreensivas com receio de tratar-se da doença de Parkinson, pois também não é raro confundir o tremor essencial com a doença de Parkinson, além de também poder ser confundido com aumento do tremor fisiológico e tremor distônico.
    É interessante salientar que os indivíduos que apresentam tremor essencial tendem a piorar o tremor com: agitação, raiva, cansaço, ansiedade, medo, extremos de temperatura, uso de medicamentos (exemplos: psicoestimulantes, bloqueadores dos canais de cálcio, etc) etc.
    Convém relatar que há basicamente dois tipos de tremores:
     Tremor normal (fisiológico): ocorre na freqüência de 8 a 13 Hz, possivelmente causado pelo reflexo do balistocardiograma, que é a vibração passiva dos tecidos do corpo produzida pela atividade mecânica do coração. Pode estar acentuado quando em situações de: medo, ansiedade, uso de determinadas drogas, retirada de álcool, hipertireoidismo, hipoglicemia e exercício físicos;
     Tremor anormal (patológico): ocorre na freqüência de 4 a 7 Hz (mais lento, portanto) e atinge extremidades dos membros, cabeça, língua e, menos comumente, o tronco.

6.0 – Diagnóstico Laboratorial

    6.1 – Imagens Cerebrais

    A ressonância magnética e a tomografia computadorizada apresentam-se normais.
    Na tomografia por emissão de pósitrons é possível notar aumento da atividade nas olivas inferiores, nos hemisférios cerebelares, no núcleo rubro e no tálamo. Também a partir da tomografia por emissão de pósitron, observa-se que o álcool reduz a atividade excessiva do cerebelo no tremor essencial.

    6.2 – Exames Patológicos

    Exames histológicos não apresentam anormalidades. Há um aumento nos níveis de glutamato e aspartato (aminoácidos excitatórios) no líquido cefalorraquidiano, além de redução dos níveis de ácido g-aminobutírico (GABA), da glicina e da serina (aminoácidos inibitórios), o que poderia caracterizar a oscilação desse distúrbio.

7.0 – Diagnóstico Diferencial

    Por não raramente ser confundido é necessário diagnóstico diferencial entre o tremor essencial e a doença de Parkinson.

Tremor Essencial
Doença de Parkinson
Mais rápido Mais lento
Acentua-se com a ação e movimentos Diminui com a ação e movimentos
Diminui com a mão em repouso Acentua-se com a mão em repouso
Tremor mais aparente com os braços estendidos Tremor mais aparente com o membro em repouso
Simétrico ou levemente assimétrico Rigidez e bradicinesia
Associado ao tremor cefálico e vocal Associado ao tremor mentoniano
Não há instabilidade postural ou de marcha Instabilidade postural ou de marcha
A levodopa não possui efeito Levodopa geralmente é a droga de escolha

    É interessante destacar que a presença de antecedentes familiares de tremor e de acentuada redução dele com a ingesta de álcool podem colaborar na identificação do tremor essencial.

8.0 – Tratamento

    O tratamento é feito com drogas que atuem na redução do tremor, fazendo-se obrigatório acompanhamento médico, a fim de evitar possíveis efeitos colaterais.

8.1 – Beta-bloqueadores

    Droga utilizada geralmente como primeira opção, com característica de aliviar o tremor em 50 a 70% dos pacientes, porém, o tremor, comumente, não é em sua totalidade cessado.
    Os beta-bloqueadores visam diminuir a amplitude do tremor, não necessariamente sua freqüência.
    Entre as drogas mais utilizadas está o propanolol; administrado em baixas doses de 40 mg/dia, sendo necessário atingir 240 a 320 mg para uma resposta mais apropriada. Outros exemplos de beta-bloqueadores são: metoprolol, nadolol e atenolol.
    Quanto aos efeitos colaterais, costumam ser bem tolerados, mas podem causar: bradicardia, fadiga, sonolência, náusea, diarréia, impotência, erupção cutânea, ganho de peso e depressão. Além disso, sua eficácia pode diminuir com o tempo. Devido a esses efeitos, os beta-bloqueadores costumam adaptar-se melhor a pacientes jovens.
    Suas contra-indicações referem-se a: insuficiência cardíaca, asma, insuficiência vascular periférica, diabetes insulino-dependente e bloqueio átrio-ventricular de segundo ou terceiro grau.

8.2 – Primidona

    Também utilizada como antiepilética.
    Sua administração ocorre em doses de 50 a 1000 mg/dia, mas doses de 250 mg/dia não são tão eficientes como as doses maiores. Cerca de 75% dos pacientes relatam maior benefício com a primidona do que com o propanolol, por isso, a primidona também tem sido considerada para alguns médicos como droga de escolha no combate ao tremor essencial.
    Convém destacar que a associação com beta-bloqueadores pode ser eficaz.

8.3 – Fenobarbital

    Não é tão eficiente como os beta-bloqueadores e a primidona.
    É utilizado em pacientes que não respondem ao propanolol e primidona.
    A administração ocorre em doses de 100 mg/dia.

8.4 – Benzodiazepínicos

    Como a ansiedade é considerada um dos fatores que colabora na exacerbação do tremor essencial, ansiolíticos (exemplo: clonazepan) foram usados no seu tratamento, porém, notou-se que sua finalidade é somente aliviar a ansiedade.
    Vale salientar que o alprazolam possui eficácia no tratamento do tremor essencial.
    Os benzodiazepínicos costumam causar: sedação significativa, confusão e perda de memória, o que faz com que sua utilização seja limitada.

8.5 – Inibidores da Anidrase Carbônica

    A acetazolamida apresenta a propriedade de reduzir o tremor essencial, principalmente quando em doses mais altas, porém, a melhora clínica não é tão relevante.
    Quanto a metazolamida, é possível que promova considerável melhora do tremor vocal e cefálico, porém, são fatos em discussão.
    Esses fármacos apresentam como efeitos colaterais: sedação, náusea, epigastralgia, dormências e perda de apetite.

8.6 – Gabapentina

    Também usada como anticonvulsivante, a gabapentina tem mostrado considerável eficácia no tratamento do tremor essencial, mas há controvérsias.
    Geralmente é bem tolerada, podendo ser utilizada como medicamento de segunda linha para o tratamento do tremor essencial, principalmente em pacientes que apresentam contra-indicações aos beta-bloqueadores e em idosos que não toleram beta-bloqueadores, primidona ou benzodiazepínicos.

8.7 – Toxina Botulínica

    A toxina botulínica ocasiona fraqueza muscular, podendo ser aplicada com finalidade terapêutica nos músculos que produzem tremor.
    As injeções de toxina botulínica do tipo A podem reduzir o tremor das mãos, da voz e da cabeça. Como os tremores da voz e da cabeça geralmente são resistentes aos medicamentos orais antitremor, as injeções da toxina botulínica podem ser mais indicadas para esses casos.
    A utilização dessa droga reduziu o tremor em 67% dos pacientes por 10,5 semanas, porém, em outros estudos ainda não foi possível comprovar sua real eficácia.

8.8 – Outras Drogas

    Há drogas que são consideradas ineficazes para o tratamento do tremor essencial, como: levodopa, anticolinérgicos, clonidina, agonistas alfa-adrenérgicos, trazodona (agonista serotoninérgico), piridoxina, progabide (agonista gabaérgico), nifedipina e varapamil.
    Outras drogas ainda possuem eficácia controversa ou variável, como: flunarizina, teofilina, clozapina, glutetimida e amantadina.

8.9 – Tratamento Cirúrgico

    Além da utilização desses medicamentos, há também a possibilidade de cirurgia no combate ao tremor essencial quando em casos mais graves ou resistentes a medicamentos. Há basicamente duas técnicas:
     Talamotomia: pequena lesão no tálamo a partir de um orifício no crânio. Pode ser unilateral ou bilateral. O risco dessa cirurgia está presente principalmente pela possibilidade de ocorrer dificuldade na fala e deglutição, que podem ser permanentes, além de alterações de memória;
     Estimulação cerebral profunda: mais segura e eficaz, também ocorre no tálamo. Necessita da colocação permanente de um eletrodo no cérebro. Os efeitos colaterais da estimulação cerebral profunda são reversíveis com a manipulação dos parâmetros de estimulação.

9.0 – Curiosidades

     O tremor essencial pode ser reduzido com a ingesta de álcool, o relaxamento, a concentração, a supressão voluntária e o aumento da carga sobre a extremidade afetada;
     Cerca de dois terços dos indivíduos com tremor essencial observam considerável redução do tremor por 45 a 60 minutos após a ingesta de álcool, porém, o álcool não deve ser utilizado a longo prazo porque com o passar do tempo são necessárias quantidades maiores para produzir efeitos semelhantes, o que pode ocasionar alcoolismo crônico. Além disso, quando o efeito do álcool acaba, o tremor tende a piorar.

10.0 – Referências

    1. http://www.mayo.edu/mcj/portugues/jun98/jun98_2.html
    2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=190300
    3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=602134
    4. http://www.neurologiaonline.com.br/zerati/neuro/tremor.htm
    5. http://www.neuropsiconews.org.br/47_npn/47_compreendendo.html
    6. http://www.neuropsiconews.org.br/47_npn/47_estrategia.html
    7. http://www.parkinson.locaweb.com.br/trem/default.aps
    8. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004282X1998000200027&lng=en&nrm=iso&tlng=pt